Задача № 71
Больной И., 16 лет, ученик 10 класса. При флюорографическом обследовании в легких выявлены изменения, вызван на дообследование. На флюорограмме обнаружены ограниченные мелкоочаговые мягкоконтурированные тенеобразования в периферическом отделе второго сегмента правого легкого. Корни легких не изменены. Легочный рисунок не деформирован. Плевральных изменений не обнаружено. Сердечно-сосудистая тень расположена обычно.Оперирован по поводу язвенной болезни желудка 3 года назад. В анамнезе вираж туберкулиновых проб в 8 лет. Химиопрофилактика проводилась. Мать, отец, два брата здоровы.
Жалоб не предъявляет. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторно и при аускультации в легких изменения не выявлены. Проба Манту с 2 ТЕ 10 мм.
Общий анализ крови: Нb – 125 г/л, L - 9,7 *109/л, п/я – 7%, с/я - 68%, л – 21%, м – 4%, СОЭ – 20мм/час.
Три раза исследованы промывные воды бронхов на ВК методом флотации и посева - возбудитель не обнаружен
Эталоны решения задачи №71
1. На рентгенограмме –мелкие очаговые тени в верхних отделах легких, что характерно для туберкулеза.
2. В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.
3. Р. Манту положительная.
4. Методом посева и люминесцентной микроскопии.
5. О первичной инфицированности.
6. Очаговый туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации, ВК(-). Основания: отсутствие жалоб, заболевание выявлено при профилактической флюорографии, удовлетворительное общее состояние, нет изменений физикальных данных, в гемограмме: небольшой лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. Рентгенологически: мягкие очаговые тени в S2 правого легкого.
7. Оперированный желудок.
8. Заболевание выявлено своевременно, фаза распада отсутствует.
9. Один раз в год.
10. Очаговая пневмония.
11. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.
12. Прогноз благоприятный.
Задача № 72
Больной Л., 16 лет. Обратился к врачу с жалобами на боли, возникающие в момент вдоха в правой половине грудной клетки, сухой кашель, субфебрильную температуру. Больным себя считает около 1,5 месяца, когда постепенно появились указанные жалобы. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Год назад проведена профилактическая флюорография - изменений в легких не выявили. Реакция Манту последние 3 года отрицательная. В верхнем отделе правой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Врач поставил диагноз острый бронхит, назначил пенициллин, стрептомицин, отхаркивающие средства. Через неделю состояние несколько улучшилось, но кашель, слабость оставались.
При осмотре состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы чистые. Пальпируются 6 групп лимфоузлов, размером с горошину, плотной консистенции, безболезненные, достаточные подвижные. Кожа над ними не изменена. Со стороны органов грудной клетки перкуторно укорочение звука в подключичной области справа. В верхнем отделе правой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий – 20 в минуту.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено: пульс 92 удара в минуту, артериальное давление 130/80, ЭКГ - изменений нет.
Со стороны органов брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса изменений не выявлено. Гемограмма: L – 9,9х109/л, с/я - 62%, п/я - 7%, лимфоциты - 17%,
м – 6%, СОЭ - 20 мм/час..
При многократном исследовании скудной мокроты методом люминесцентной микроскопии микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Р. Манту с 2 ТЕ - 22 мм.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется: в проекции верхней доли справа затемнение средней интенсивности, неоднородное сливающееся с корнем легкого. Корень правого легкого расширен, уплотнен и деформирован. На томограмме средостения выявляются увеличенные лимфоузлы бронхопульмональной группы. Эталоны решения задачи №72
1. Гиперергическая реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.
2. Изменение лимфатических узлов расценивается как параспецифическая реакция при первичном туберкулезе.
3. Лейкоцитоз палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, ускорение СОЭ.
4. О перибронхиальном воспалении в верхних отделах легких и поражении бронхов мелкого калибра. (полости распада нет).
5. На рентгенограмме – синдром изменения корня легкого и затемнения в легких.
6. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации.
7. Исследование мокроты на МБТ не менее 3-х раз, бронхоскопия.
8. Заболевание выявлено своевременно, фаза распада отсутствует.
9. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией.
10. Не сделана рентгенограмма. Постепенное начало и верхнедолевая локализация сразу должны были нацелить врача на возможность туберкулеза.
11. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол.
12. Прогноз благоприятный.
Задача № 73
У подростка С., 17 лет, при профилактическом флюорографическом обследовании изменений в легких не выявлено, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 13 мм в диаметре. Реакция на предыдущие туберкулиновые пробы - отрицательные. Ревакцинирован БЦЖ в 14 лет - имеется рубчик. Жалоб не предъявлял. Пальпировались шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы размерами 0,4 - 0,6 см мягко-эластической консистенции, безболезненные. В гемограмме без патологических сдвигов. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не назначалась. Год назад имел контакт с больным туберкулезом дедом.
Через 5 месяцев температура повысилась до 37,5 С. Сухой кашель. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы (5 групп) плотноэластической консистенции, размерами 0,6 – 0,8 см. Отмечено укорочение перкуторного звука в межлопаточном и парастернальном пространстве справа.
На рентгенограмме органов грудной клетки: корень правого легкого расширен, контуры его размытые, структура не определяется, просветы главного и нижнедолевого бронхов не дифференцируются, усилен и деформирован прикорневой рисунок легкого.
Гемограмма: L – 9х109/л, с/я - 62%, п/я - 7%, лимфоциты - 17%, м – 6%, СОЭ - 20 мм/час.
В промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии не обнаружены.
Эталоны решения задачи №73
1.Появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 13 мм) свидетельствует о первичном инфицировании туберкулезом (вираж туберкулиновой реакции).
2.Необходима химиопрофилактика по поводу виража туберкулиновых проб (при отсутствии локальных патологических изменении в других органах). Химиопрофилактика не проведена.
4. На рентгенограмме – увеличение внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы справа. Размытые контуры свидетельствуют об инфильтративном варианте бронхаденита.
5.В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг, лимфопения, повышение СОЭ.
6.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. ВК (-).
Развитие заболевания на фоне виража туберкулиновой реакции, симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука в межлопаточном и парастернальном пространстве справа, рентгенологически определяемое расширение корня правого легкого позволяет думать о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, ВК(-).
8. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лимфомой, саркоидозом и лимфогранулематозом.
9. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не назначалась.
10.Год назад имел контакт с больным туберкулезом дедом.
11-12.Основные противотуберкулезные препараты: изониазид 8-10мг. на кг/веса, рифампицин 10мг. на кг/веса, стрептомицин 16 мг. на кг/веса, пиразинамид 25мг. на кг/веса, этамбутол 25мг. на кг/веса.
Задача № 74
Больная Б., 15 лет. Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, потливость по ночам в течение месяца.
При флюорографическом обследовании 20.12.02г. выявлены изменения в легких: в S2 правого легкого фокусная тень малой интенсивности.
Впервые инфицирована туберкулезом в 2001 г. Обследование и химиопрофилактика не проводились.
Отмечает контакт с больным туберкулезом родственником.Общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам патологии не выявлено.
Общий анализ крови: Hb - 140 г/л, L - 4,8 * 109/л, э - 4, с/я - 66, л - 26, м -4, СОЭ - 4 мм/час.
Анализ промывных вод желудка на ВК методом бактериоскопии отрицательный. Реакция Манту – 13 мм.
Обзорная рентгенография легких: в S2 правого легкого фокусная тень размером 2,0*2,5 см малой интенсивности с размытыми контурами на фоне усиленного легочного рисунка.