Врач невролог, психиатр M.Sc. Бочкарёв И.А.
Рассеянный склероз (РС) также известный под названием диссеминированный склероз (ДС) или диссеминированная энцефаломиелитная демиелинизация (ДЭД). Данную нозологию впервые описал в 1868 году французский невропатолог Жан-Мартен Шарко. Из названия становится понятным что РС это демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Которое поражает миелиновую оболочку олигоденроцитов, клеток глии покрывающие аксоны нейронов головного и спинного мозга. Нарушение аксональной проводимости приводит потере способности к коммуникации различный структур центральной нервной системы (ЦНС). В результате возникают различные (рассеянные) неврологические и психиатрические симптомы и синдромы, совокупность которых и обуславливают разнообразную клиническую картину рассеянного склероза. Проявления РС могут быть весьма разнообразны от психических и интеллектуальных нарушений до грубых двигательных, координаторных и сенсорных дисфункций [5, 6, 11].
Диссеминированный склероз (ДС) обладает несколькими основными клиническими формами течения заболевания, при которых изменяется динамика симптомов. Дебют заболевание или возникновение новой патологической симптоматики, а за тем её плавный частичный регресс характерен для рецидивирующей формы РС. Между атаками симптомы могут полностью исчезать. Однако, перманентные неврологический дефицит весьма характерен для этого заболевания. Прогрессирование старых симптомов, нарастание и появление новых более характерно для прогрессирующей формы РС [9].
Рассеянный склероз рассеян в пространстве и во времени, так как очаги демиелинизация рассеяны в пространстве белого вещества ЦНС и рассеяны во времени их появления. Нозология «рассеянный склероз» названа по причине выявленных при постмортальной аутопсии специфических множественных не специфически локализованных «шрамов» (склеротические бляшки) разного размера, возникших, как следствие аутоиммунного повреждения белого веществе головного и спинного мозга [3, 4].
Этиология ДС и патологический механизм демиелинизации до конца не ясны. Предположительно в основе лежит генетическая предрасположенность, дисфункция иммунной системы аутоиммунная агрессия против клеток продуцирующий миелин (олигодедроцитов) [1, 15].
Известно, что патогенетический субстрат представляет собой хроническое Т-клеточно-индуцируемое аутоиммунное воспаление, при котором собственная иммунная система атакует ЦНС. Патоморфологически это проявляется периваскулярной инфильтрацией мононуклеарных клеток, демиелинизацией и как следствие повреждение аксональной передачи в результате реактивного диффузного и мелкоочагового глиоза. Участки глиоза и демиелинизации распространены преимущественно в белом веществе центральной нервной системе, в семиовальном центре лучистого венца, мозжечке, стволе головного мозга и спином мозге [3, 4].
Заболевание разрушает преимущественно белок миелин входящий в мембранную структуру олигоденроцитов, которые являются специализированными клетками глии участвующие в передаче и усиление нервных импульсов, при помощи которых нейроны обмениваются информацией. Миелиновая оболочка необходима для полноценной трансмиссии (сальтаторное проведение) биоэлектрического сигнала от нейрона аффектора через аксон к нейрону эффектору. Разрушение миелиновой оболочки приводит к частичной либо полной блокаде проведения нервного импульса что и приводи к клиническим проявлениям рассеянного склероза [11, 14].
Большую роль в сбое иммунитета отводится наследственности, факторам окружающей среды и инфекциям. Эти факторы по данным различных исследований имеют ведущую роль в развитие аутоиммунной агрессии к миелину и олигодендроцитам. Также некоторые исследователи отводят ключевую роль в развитие аутоиммунного процесса, вирусу Эбштейн-Барра (Epstein–Barr). Данный вирус проникает в организм в раннем детстве, длительно персистирует и манифестирует инфекционным мононуклеозом или предположительно аутоиммунной демиелинизацией. Также отмечены ключевые закономерности реагирования организма на различные воздействия окружающей среды. В частности, у больных с рассеянным склерозом отмечается сниженная толерантность к воздействию солнечной радиации и ультрафиолетовому облучению. Дефицит витамина Д, курение табака могут быть дополнительными триггерами в развитии рассеянного склероза [5, 9, 10].
Рассеянный склероз является самым распространённым аутоиммунных заболеванием поражающим центральную нервную систему. Статистические данные за 2008 год показывают, что РС болеют от 2 до 2,5 миллионов человек во всей популяции земного шара в различных его климатических зонах, чаще в северных широтах. Отмечена статистическая тенденция к росту числа заболеваемости РС. В 2013 году 20000 человек скончались по причине ДС. В то же время в 1990 таких случаев было зарегистрировано 12000. Заболевание обычно дебютирует в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще в более ранних возрастных группах. Женщины болеют РС почти в два раза чаще чем мужчины. Средняя продолжительность жизни в среднем от 5 до 10 лет ниже, чем у здорового населения [6, 8, 10, 11, 16].
Для диагностики рассеянного склероза необходим детальный сбор анамнеза, тщательный неврологический осмотр с использованием специальный тестов и методик. Поле выделения клинический симптомов и объединение их в синдромы выставляется предварительный диагноз о возможном наличии демиелинизации. Для подтверждения клинической апперцепции применяют дополнительные инструментальные методы диагностики, такие как нейровизуализация, магниторезонансная томография (МРТ исследование по демиелинизирующей программе (FLAIR – режим, Т1- Т2- взвешенные изображения и т.д.). Затем проводится люмбальная пункция и полученный ликвор исследуется на наличие моноклональный антител к основному белку миелина. Для более точной характеристики демиелинизационного процесса прибегают к дополнительным консультациям смежным специалистов, таких как нейроокулист, психиатр, иммунолог. Нейрофизиологические методы исследования могут быть достаточно информативными даже на раннем дебюте заболевания, особая роль отводится электроэнцефалографии (ЭЭГ) и вызванным потенциалам [1, 5, 12].
Прогрессирование данного заболевания приводит к стойкой инвалидизации, двигательным, сенсорным, психическим и когнитивным расстройствам. Лечение рассеянного склероза на текущий момент не найдено. До конца не ясен патофизиологический механизм возникновения системной демиелинизации. По этой причине еще пока не разработано этиопатогенетическое лечение. Однако, современная медицинская наука даёт возможность для проведения эффективной паллиативной и симптоматической терапии. Разработанные и протестированы международные стандарты лечения, которые направленны на улучшения качества жизни пациентов, устранение и облегчение симптомов заболевания. Стратегический эффект от терапии нацелен на уменьшение рецидивов, снижение количества атак, увеличение продолжительности жизни пациентов. Для этих целей на текущий момент времени успешно прошли клинические испытания и активно внедряются современные лекарственные препараты, алгоритмы лечения, индивидуальные подходы к репаративной регенерации и физиотерапевтической реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Проходят испытания и внедряются новые ультрасовременные биотехнологические средства лечения. Исследования ведутся в области регенеративной медицины и использования столовых клеток и другие технологии биоинженерии [5, 6, 15].
Необходимо подчеркнуть еще раз, что на сегодняшний день нет патогенетического лечения для пациентов с рассеянным склерозом. Из доступных в настоящее время средств терапии, преимущественно применяют селективное ингибирование аутоиммунной атаки против нервной системы. Применяются интерфероны, глюкокортикоидные гормоны, различные иммуносупрессанты включая плазмаферез. Но их применение не способствует регенерации поврежденных ранее миелиновых волокон [7].
Терапия преимущественно нацелена улучшение утраченных функций ЦНС после демиелинизационной атаки, и предотвращения новых атак. Не смотря на это лекарственные препараты, используемые для лечения РС, остаются малоэффективными, и как правило имеют выраженные побочные эффекты, которые имеют негативные последствия, плохо переносится, и напротив ухудшают качество жизни пациентов. Поэтому многие люди страдающие РС часто прибегают к альтернативным методам лечения, несмотря на отсутствие достоверных доказательств. Одним из самых перспективных методов лечения рассеянного склероза является применение стволовых клеток. Исследования о применение в лечении РС аутологичных стволовых клеток показывают позитивный терапевтический эффект. Долгосрочный результат трудно предсказать, хорошие результаты от альтернативного метода стволовой терапии чаще наблюдается у женщин, с ранним дебютом и рецидивирующим течением, рано начавшие комбинированную терапию [5, 6, 15].
Использованные литературные источники
Ascherio A, Munger KL (April 2007). "Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection".Annals of Neurology61(4): 288–99.doi:10.1002/ana.21117.PMID 17444504.
Berer K, Krishnamoorthy G (April 2014). "Microbial view of central nervous system autoimmunity".FEBS Letters. S0014-5793 (14): 00293–2.doi:10.1016/j.febslet.2014.04.007.PMID 24746689.
Clanet M (June 2008)."Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893"(PDF).Int MS J15(2): 59–61.PMID 18782501.
Charcot, J. (1868). "Histologie de la sclerose en plaques".Gazette des hopitaux, Paris41: 554–5.
Compston A, Coles A (April 2002). "Multiple sclerosis". Lancet 359 (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X.PMID 11955556
Compston A, Coles A (October 2008). "Multiple sclerosis". Lancet 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977
Cross A.H., Naismith R.T. et al. Established and novel disease-modifying treatments in multiple sclerosis. J Intern Med. 2014 Apr; 275(4):350-63. doi: 10.1111/joim.12203. Epub 2014 Mar 11.
GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December 2014)."Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013."Lancet385: 117–171 (table 2).doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.PMC 4340604.PMID 25530442.
Lublin FD, Reingold SC (April 1996). "Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey". Neurology 46 (4): 907–11.doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061
Milo R, Kahana E (March 2010). "Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment".Autoimmun Rev9(5): A387-94.Doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010.PMID 19932200
Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). "Depression and Psychosis in Neurological Practice". In Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J. Bradley's neurology in clinical practice. (6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4
Nakahara J, Maeda M, Aiso S, Suzuki N (February 2012). "Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.".Clinical reviews in allergy & immunology42(1): 26–34.doi:10.1007/s12016-011-8287-6.PMID 22189514
Pittock SJ, Lucchinetti CF: The pathology of MS: new insights and potential clinical applications. Neurologist 2007, 13:45-56.
Uccelli A., Laroni A., Freedman M.S. (2011) Mesenchymal stem cells for the treatment of multiple sclerosis and other neurological diseases. Lancet Neurol 10: 649–656.
Weinshenker BG (1994). "Natural history of multiple sclerosis".Annals of Neurology36(Suppl): S6–11.doi:10.1002/ana.410360704.PMID 8017890.
World Health Organization (2008).Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008(PDF). Geneva: World Health Organization. pp. 15–16.ISBN 92-4-156375-3.