АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность»).
Анафилактический шок — генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Кроме того существует анафилактоидная реакция – (псевдоаллергические), непосредственное генерализованное проявление гиперчувствительности организма к специфическому агенту. Анафилактоидные реакции не опосредуются IgЕ, но их клинические проявления идентичны из-за схожести медиаторов и патофизиологических процессов. Анафилактоидная реакция может развиться при первом контакте с антигеном. Диапазон псевдоаллергенов значителен, возможны реакции на препараты, обычно применяемые для купирования аллергии (диазолин, преднизолон). Из этого – минимум препаратов для купирования реакции.
Эпидемиология
Анафилактический шок могут вызывать любые лекарства. Чаще всего -- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Известны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной, и др.), вакцин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.)
Анафилактический шок может развиваться в результате укусов перепончатокрылых (пчел, шмелей,шершней, ос).
Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилактического шока являются орехи, арахис, морепродукты, молоко и яйца.
В ряде случаев причиной анафилактического шока может быть латекс, входящий в состав перчаток, катетеров, дренажей, пломб, бандажей и других медицинских и бытовых изделий.
Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при физической нагрузке.
Анафилактический шок может развиваться в процессе СИТ
В некоторых случаях причину анафилактического шока установить не удается. Идиопатическая анафилаксия нередко рецидивирует и характеризуется рефрактерностью к проводимой терапии.
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, пола с одинаковой частотой.
0,7-10% у больных, получавших пенициллин;
0,5-5% у укушенных насекомыми;
0,22-1% получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов;
0,004% у больных пищевой аллергией;
1 на 5 000-25 000 инъекций общих анестетиков;
1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе специфической иммунотерапии.
В среднем – у 1 на 3000 госпитализированных пациентов.
Классификация и клиника анафилактического шока
Клинические формы:
Генерализованная
Гемодинамическая
Асфиктическая
Степени тяжести:
Легкая
Средняя
Тяжелая
Клиническая картина
Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течение которой условно выделяют три периода:
· период предвестников
· период разгара
· период выхода из шока.
Период предвестников развивается в течение 3-30 мин. после действия аллергена. В основном зависит от пути введения. В некоторых случаях (например, при введении депонированных препаратов) он развивается в течение 2 часов после введения антигена.
Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко у больных появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке.
При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).
Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (менее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Продолжительность этого периода определяется тяжестью анафилактического шока
Период выхода из шока продолжается несколько недель.
| Критерии | Легкое течение | Течение средней тяжести | Тяжелое течение |
| Снижение АД | 90/60-50/0 мм рт. ст. | Не определяется | Не определяется |
| Период предвестников | 5-10 мин | Секунды и минуты | Секунды или отсутствует |
| Потеря сознания | Кратковременная (минуты) | Десятки минут | Час и более |
| Эффект лечения | Хороший | Замедленный | Отсутствует |
Кроме генерализованной формы, в зависимости от клинических симптомов условно выделяют
· гемодинамическую,
· асфиктическую,
· абдоминальную,
· церебральную формы анафилактического шока.
Гемодинамическая форма
гипотония
боли в области сердца
аритмии
Возможно в 25% развитие острого инфаркта миокарда и острой левожелудочковой недостаточности.
Асфиктическая форма
одышка
бронхоспазм
отек легких
осиплость голоса
стридорозное дыхание (отек гортани).
Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степенью острой дыхательной недостаточности.
Абдоминальная форма
в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины
Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии.
Церебральная форма характеризуется возникновением
менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек,
судорог
Нарушение сознания.
Лечение
Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачам любой специальности.
1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента набок, удалить протезы.
2. Наложить венозный жгут (на 25-30 мин.) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при укусах насекомых) и положить на это место лед. В другую конечность ввести 0,1 % раствор адреналина в количестве 0,3-0,5 мл (подкожно или внутримышечно). Его повторные инъекции осуществляются через 5-15 минут (максимальная суммарная доза — 2,0 мл). Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно.
3. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, целестон 8-16 мг, дексаметазон 8-16 мг).
4. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов (супрастин 2% — 1,0-2,0 и др.). Не рекомендуется введение производных фенотиазина (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их альфа-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.
5. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пенициллиназа (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).
7 Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10 л/ мин).
8. При бронхоспазме внутривенно медленно вводится эуфиллин (2%- 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.
9. В случае клинической смерти – реанимационные мероприятия в полном объеме.
Все перечисленные выше мероприятия, проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.
Профилактика
1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза.
2. Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов.
3. Борьба с полипрагмазией, т. е. одновременным назначением больному большого количества медикаментов. В этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические.
4. Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска аллергии к пенициллину.
5. Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.
6. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.
7. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.
8. Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором.