Диагностика и лечение синдрома спастичности у пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их последствиями,
В рамках оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
Клинические рекомендации
2016
Оглавление
| Участники – составители клин рекомендаций | |
| Предисловие | |
| Система градации доказательности GRADE | |
| Список сокращений | |
| Введение | |
| Диагноз/группа диагнозов в соответствии с МКБ-10 | |
| Спастичность как компонент СВМ: определение, патогенез, клинические проявления | |
| Характерные паттерны спастичности верхней и нижней конечности | |
| Диагностика спастичности | |
| Лечение и профилактика спастичности Медикаментозные методы Немедикаментозные методы Хирургические методы | |
| Организация медицинской реабилитации пациентов с синдромом спастичности вследствие очагового повреждения ЦНС. Принципы этапной медицинской реабилитации. | |
| Принципы лечения пациентов с синдромом спастичности на этапах реабилитации. Место ботулинотерапии. | |
| Критерии оценки качества медицинской помощи | |
| Порядок обновления клинических рекомендаций | |
| Список литературы |
Участники – составители клинических рекомендаций
Авторы:
Хатькова С.Е.
д.м.н., профессор, заведующая Отделением неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ,
Шихкеримов Р.К.
д.м.н., главный невролог ЮАО г. Москвы, заведующий Неврологическим отделением ГБУЗ "ГП № 166 ДЗМ"
Прокопенко С.В.
д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по реабилитации СФО, заведующий Кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации КрасГМУ
Мокиенко О.А.
к.м.н., научный сотрудник НИИ Трансляционной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБНУ Научный центр неврологии
Можейко Е.Ю.
д.м.н., доцент Кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации КрасГМУ
Боцина А.Ю.
к.м.н.,заведующая отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения
Иванова Н.Е.
д.м.н., профессор, член правления Ассоциации нейрохирургов России, заместитель директора НИИ неврологии и нейрохирургии им. Н.Н.Поленова имени профессора А. Л. Поленова
Костенко Е.В.
д.м.н., заведующая филиалом №7 Государственного автономного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» (ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ)
Акулов М.А.
научный сотрудник отделения клинической реабилитации нейрохирургических больных ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Члены рабочей группы:
Даминов В.Д.
д.м.н., заведующий отделением восстановительного лечения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Каракулова Ю.В.
д.м.н., профессор кафедры неврологии им. В.П.Первушина, ГОУ ВПО «ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Росздрава»
Воронов Д.Б.
врач-невролог первой категории, руководитель кабинета диагностики и лечения заболеваний экстрапирамидной системы и ботулинотерапии при неврологической патологии Областного консультативного центра, г. Ростов-на-Дону
Завалий Л.Б.
к.м.н., врач-невролог НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
Рецензенты:
Орлова О.Р.
д.м.н., профессор, 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, Президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ)
Хасанова Д.Р.
д.м.н., профессор, руководитель клинического направления «Неврология» МКДЦ, главный ангионевролог РТ, руководитель Республиканского Головного сосудистого центра, член правления Всероссийского общества неврологов и Татарстана, член правления Национальной Ассоциации по Борьбе с Инсультом (НАБИ)
Профессиональные организации, принимавшие участие в подготовке клинических рекомендаций:
· МООСБТ
· Союз реабилитологов РФ
Предисловие
Клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения, а также определяющийвиды, объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному в соответствии с описанными моделями пациента при определенном заболевании или состоянии.
Клинические рекомендации отражают взгляды специалистов и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время их подготовки. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, их законных представителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении исполнения всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.
Данные клинические рекомендации посвящены диагностике и лечению синдрома спастичности у пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы. В них описаны принципы ведения пациентов с синдромом спастичности на разных этапах медицинской реабилитации с указанием класса доказательности и уровня рекомендаций для каждого метода реабилитации.
Система GRADE
В данных клинических рекомендациях использовался уровень убедительности доказательств и целесообразности применения методов диагностики и лечения с учетом унифицированной шкалы GRADE (Grading оf Recommendations Assessment, Development and Evaluation (https://www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=grade), пояснения к которой представлен ы в Таблице 1
Таблица 1.
Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств
и силы рекомендаций применения медицинских технологий GRADE
| Уровень рекомендации | Доказательность | Определение |
| A | Высокая | Дальнейшие исследования вряд ли изменят мнение об оценке эффекта · Доказательность основана на нескольких исследованиях высокого качества с согласующимися результатами или, в определенных случаях, на одном исследовании высокого качества |
| B | Средняя | Дальнейшие исследования могут оказать значимое влияние на мнение в отношении эффекта и даже изменить его · Доказательность основана на одном исследовании высокого качества или нескольких исследованиях с определенными ограничениями. |
| C | Низкая | Дальнейшие исследования, скорее всего, существенно повлияют на мнение относительно эффекта и, возможно, его изменят · Доказательность основана на одном или нескольких исследованиях с серьезными ограничениями |
| D | Очень низкая | Достоверность суждения не установлена · Доказательность основана на экспертном мнении или нескольких исследованиях с очень серьезными ограничениями |
Список сокращений
БТА – ботулинический токсин типа А
КСГ – клинико-статистическая группа
КОЗ – коэффициент относительной затратоемкости
ЛФК – лечебная физкультура
МКБ10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКФ – международная классификация функционирования
СВМН – синдром верхнего мотонейрона
ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
ТЭС – терапевтическая электростимуляция
УЗ – ультразвук
ФЭС – функциональная электростимуляция
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция
ЭМГ – электромиография
ADL – Active Daily Living scale, шкала ежедневной активности
ARAT – Action Research Arm Test, шкала оценки движения в руке
BI – Barthel Index, индекс Бартел
CIMT – constraint-induced movement therapy, терапия, основанная на ограничении
DAS – Disability Assessment Scale, шкала степени ограничения возможностей
GAS – Goal Attainment Scale, шкала достижения индивидуальных целей
MAS – Modified Ashworth Scale, модифицированная шкала Эшворта
MFT – Modified Frenchay Test, модифицированный Френчай тест
NPS – Numeric Pain Scale, числовая шкала боли
PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, проприоцептивное нейромышечное облегчение ё
SPIN - Scale of Pain Intensity, шкала интенсивности боли
VAS - Visual Analogue Scale, визуальная аналоговая шкала
Введение
Основными причинами очагового поражения головного мозга являются инсульт и черепно-мозговая травма[1]. В Российской Федерации, в зависимости от региона, ежегодно случается 170 - 380 случаев инсульта на 100 тыс человек. Общее количество зарегистрированных случаев инсульта составляет 380 тыс в год (270 тыс ишемических инсультов и 110 тыс кровоизлияний) [1-3].Частота возникновения ишемического инсульта в молодом возрасте (до 45 лет) среди всех типов инсультов у лиц всех возрастных категорий составляет в российской популяции 14% [4]. Также в России ежегодно около 600 тыс человек получает черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести. Количество пострадавших с тяжелой ЧМТ составляет 10 – 25 % от всех черепно-мозговых повреждений. Наибольший уровень травматизма отмечается в наиболее социально-активной возрастной группе от 20 до 40 лет [5, 6].
Фокальная или мультифокальная спастичность является одним из наиболее инвалидизирующих последствий инсульта или тяжелой ЧМТ. Избыточно повышенный мышечный тонус может быть причиной нарушения функции конечности (активной и пассивной), развития болевого синдрома, возникновения контрактур и гетеротопических оссификатов, вызывать сложности в ношении ортезов, а также мешать осуществлению многих бытовых манипуляций и проведению реабилитационных процедур [1, 7].
Спастичность развивается в среднем у 19–38% пациентов, выживших после инсульта [8, 9]. По данным ряда исследований фокальный мышечный гипертонус наблюдается уже в первые недели после инсульта у 21-24,5% пациентов [8, 9]. Среди пациентов, перенесших ЧМТ (независимо от ее тяжести), спастичность развивается примерно у 18%, а риск ее возникновения коррелирует с длительностью нарушения сознания в остром периоде травмы [10]. Распространенность спастичности у перенесших тяжелую ЧМТ пациентов (≤8 баллов по шкале комы Глазго в первые сутки после травмы) составляет 70-75% [11, 12]. В раннем периоде тяжелой ЧМТ повышенный мышечный тонус развивается у 57% пациентов и коррелирует со снижением функциональной независимости через 1 год после травмы [13].
Спастичность ухудшает прогноз функционального восстановления пациентов, снижает эффективность реабилитации, отрицательно влияет на мотивацию пациентов и ограничивает их социальную активность и адаптацию, что указывает на необходимость своевременной профилактики и лечения спастичности на всех этапах медицинской реабилитации пациентов с очаговым повреждением ЦНС [1, 7].
По данным одного из исследований, прямые затраты на лечение пациентов со спастичностью после перенесенного инсульта в 4 раза превышают затраты, необходимые для лечения пациентов перенесших инсульт без спастичности [14]. Поэтому своевременное выявление и правильное лечение больных с синдромом спастичности представляется крайне важным и социально значимым, а также и фармако-экономически выгодным для общества.
Диагноз/группа диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
В данных клинических рекомендациях рассматриваются диагностика и лечение спастичности как компонента синдрома верхнего мотонейрона (СВМН) при следующих заболеваниях (по МКБ10):