Лечение положением
правильное позиционирование способствует профилактике развития спастичности.
Рекомендовано положение пациента в постели с выпрямленным туловищем и головой и шеей по средней линии, поддержанными не высокой подушкой. Следует избегать приведения подбородка к груди, так как такое положение головы может стимулировать симметричный шейный тонический рефлекс и, тем самым, повышать тонус сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза. Обе руки рекомендовано поддерживать подушками в нейтральном положении, кисти укаладывать в среднефизиологическом положении.
Таз должет быть выровнен (правый и левый гребни подвздошных костей на одном уровне). В случае ротации паретичной ноги кнаружи, что говорит о перекосе таза, следует подложить дополнительную подкладку толщиной 2 см под ягодицу и бедро с пораженной стороны.
Под колени рекомендовано ничего не подкладывать (выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, отсутствие валика под коленями помогает избежать сдавление n.fibularis (peroneus) communis у головки малоберцовой кости). Не должно быть фиксации кисти в разгибании и стопы в тыльном сгибании. Фиксация кисти к плоской шине или удержание ее под грузом приведет к нарастанию патологического тонуса в кисти. Удержание руки в положении отведения на 90° в течение 30 минут и более может способствовать возникновению боли в плече и повреждению плечевого сплетения).
Лечение положением не производится во время приема пищи, ночного сна, проведения других лечебных мероприятий.
Пассивные упражнения
Большое значение для снижения мышечного тонуса имеет растяжение укороченных мышц с помощью пассивных движений. Пассивные движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей постепенно переходя к дистальным, при этом их темп должен быть медленным, плавным, без рывков и осуществляются они должны без активного мышечного содействия больного. Их выполняют осторожно, в медленном темпе [1].
Пассивные движения проводят по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе, обращая особое внимание на вращательные движения. Для этого занимающийся с больным одной рукой обхватывает паретичную конечность выше разрабатываемого сустава, а другой ниже этого сустава. Разработку проводят в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы верхней конечности, затем тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Рекомендуемые интервалы между пассивными упражнениями – от 30 минут до 6 часов [71, 72]. Под влиянием пассивных движений паретичных конечностей отмечается активация соответствующих зон коры, сравнимая с активацией, вызываемой произвольными движениями [73].
Существует достаточно много упражнений, способствующих снижению тонуса в целевых мышцах. Так, для сгибателей предплечья, кисти и пальцев больного усаживают на стул так, чтобы кисть пораженной руки была подложена под больное бедро. Занимающийся, придерживая одной рукой плечо, другой обхватывает локоть больного и выпрямляет руку в локте, легко ее потряхивая.
Для расслабления мышц применяют также различные висы и потряхивания конечностей и другие упражнения.
Физиотерапия
Чрескожная электронейростимуляция мышц (ЧЭНС) в сочетании другими видами лечения может временно снижать тонус. Предположительно, эффект связан с продукцией эндорфинов, которые снижают возбудимость мотонейронов, а также уменьшают ноцицептивную афферентацию путем регуляции передачи болевых импульсов. Кроме того, предполагается, что ЧЭНС вызывает корковую синаптическую реорганизацию за счет повышения сенсорного входа, путем стимуляции толстых миелиновых волокон типа А. Эффективность метода нуждается в подтверждении в рандомизированных контролируемых исследованиях [74-81].
Тонус мышц также может снижаться за счет вибрационного воздействия на мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса. Однако данный метод неэффективен для долгосрочного снижения спастичности [74].
Транскраниальная магнитная стимуляция
Транскраниальная магнитная стимуляция – это неинвазивный способ активации коры головного мозга, основанный на принципе электро-магнитной индукции. Активация нисходящего коркового влияния на спинальную рефлекторную активность усиливает тормозное влияние на чрезмерно возбужденные альфа-мотонейроны и, в конечном итоге, происходит снижение рефлекса растяжения и мышечного тонуса [82]. Эффективность метода в лечении синдрома спастичности показана в ряде работ, однако необходимо проведение дополнительных исследований [74, 83, 84]. Также показана эффективность комбинированного лечения спастичности – транскраниальной магнитной стимуляции и ботулинотерапии [85]. Однако в настоящее время доступность методики ограничена.
Хирургические методы
У больных с региональной спастичностью в случае неэффективности медикаментзного лечения, в том числе и интратекального введения баклофена, применяются хирургические методы, которые подразделяются на две основные группы: деструктивные и нейромодуляционные.
Деструктивные нейрохирургические операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования спастического синдрома. К ним относятся задняя селективная ризотомия и селективная невротомия. Селективная дорсальная ризотомия используется в большей степени для купирования болевого синдрома, резистентного к фармакотерапии, чем для снижения спастичности. При выраженном мышечном укорочении возможно применение хирургических вмешательств, дающих возможность функционального улучшения. К ним относятся: перемещение или удлинение сухожилий, невротомия. Так, при грубой мышечной варусной, эквиноварусной деформациях, сгибательной контрактуре пальцев стопы рассечение большеберцового нерва значительно улучшает баланс и функцию ходьбы [86]. Операции по удлинению сухожилий сгибателей локтя и мышц плеча эффективны у пациентов с постинсультной и постравматической спастичностью в отношении активной функции руки, боли в плече, и снижения степени выраженности спастичности [87, 88].
В основе нейромодуляционных операций лежит установка устройств, подавляющих патологическую активность участков нервной системы за счет воздействия электрического тока [89, 90]. Хроническая электростимуляция спинного мозга является более предпочтительным методом лечения, поскольку она позволяет регулировать мышечный тонус в зависимости от нужд реабилитационной программы. Это особенно актуально у больных, использующих повышенный тонус в нижней конечности в процессе ходьбы [91].