Лечение спастичности – это компонент комплексной медицинской реабилитации пациентов с последствиями очагового повреждения ЦНС. В Российской Федерации основные положения и минимально достаточные требования, касающиеся медицинской реабилитации неврологических больных, отражены в следующих документах [92]:
- ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2011 г. (ст. 8 «Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья»; ст. 19 «Право на медицинскую помощь»; ст. 33 «Первичная медико-санитарная помощь»; ст. 34 «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь»; ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»; ст. 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация»; ст. 60 «Медико-социальная экспертиза»; ст. 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения»);
- Приказ №1705н от 29.12.2012 «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 №21276);
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2013 №27353);
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 23.01.2013 №26692);
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нейрохирургия”» (зарегистрирован в Минюсте России 05.03.2013 №27500);
- Государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (мероприятие 5.1 «Развитие медицинской реабилитации, в том числе детей»);
- Приоритетный национальный проект «Здоровье», реализуемый в России с 2006 г.;
- Письмо Минздрава России от 30.04.2013 №13-2/10/2-3113 «Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования о применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»;
- Приказ №801н от 25.07.2011 в редакции Приказа Минздрава России от 30.03.2012 №302н (зарегистрировано в Минюсте России 07.09.2011 №21754) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»;
- Приказ от 06.08.2013 №529 «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрирован в Минюсте России 13.09.2013 №29950);
- порядки и стандарты медицинской помощи;
- территориальные программы развития здравоохранения;
Согласно статье 40 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Нейрореабилитаци я, или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации.
Организация медицинской реабилитации в Российской Федерации регламентирована приказом Минздрава РФ от 29.12.2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», согласно которому медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций, при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза. Наличие реабилитационного потенциала подразумевает силу в паретичной конечности не менее 1 балла, отсутствие контрактур и наличие мотивации к восстановлению у пациента. Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа.
| А |
| Б |
| В |
| Г |
Рис. 2. Этапы реабилитации пациентов с синдромом спастичности в результате инсульта или ЧМТ.
А – Выписка пациента с полным восстановлением функции на амбулаторное долечивание или в реабилитационное отделение/реабилитационный центр
Б – Перевод пациентов с выраженным двигательным дефектом, которые не могут к концу острого периода самостоятельно передвигаться или обслуживать себя в нейро-реабилитационное отделение (отделение ранней реабилитации) той же больницы, куда поступил больной, или в нейро-реабилитационное отделение крупной городской или областной больницы, или в реабилитационный центр.
В – Направление пациента на амбулаторную реабилитацию в условиях районного или межрайонного поликлинического реабилитационного центра или реабилитационного отделения поликлиники или восстановительного кабинета поликлиники. Возможны такие формы амбулаторной реабилитации, как «дневной стационар», а для тяжелых, плохо ходящих пациентов – «реабилитация на дому».
Г – Госпитализация пациентов с реабилитационным потенциалом для прохождения реабилитации в стационарных условиях.
Первый этап медицинской реабилитации проводится в остром периоде течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания, куда больного доставляют бригадой скорой помощи. Реабилитационные мероприятия начинаются после ликвидации угрозы для жизни пациента, в первые 12-24 ч от инсульта или травмы ЦНС [92] и проводятся всем пациентам при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.
Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, а также при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях реабилитационных центров или отделениях реабилитации при наличии у пациентов подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).
Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам в ранний или поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам со степенью восстановления по шкале Рэнкин 1-2 балла и с подтвержденным реабилитационным потенциалом в амбулаторных условиях в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, в дневном стационаре и в условиях санаторных медицинских организаций.
Графическое представление ведения пациента с синдромом спастичности в результате инсульта или ЧМТ представлено на рис. 2.
Основная цель реабилитации пациентов после инсульта или травматического поражения ЦНС заключается в достижении полного восстановления нарушенных функций, либо, если это нереально, в оптимальной реализации физического, психического и социального потенциала пациента, в наиболее адекватной интеграции его в общество, профилактике осложнений острого и восстановительного периодов и, в случае инсульта, профилактике повторного заболевания [1].
Принципы лечения пациентов с синдромом спастичности на этапах реабилитации. Место ботулинотерапии.
Медицинская реабилитация больных со спастичностью после очаговых поражений центральной нервной системы требует организации сложной, высокопрофессиональной и этапной системы оказания специализированной (на I и II этапах) и первичной специализированной медико-санитарной помощи (на III этапе) с обязательным учетом специфики, клинических особенностей и вариантов течения заболевания. Особенно важен учет персонифицированных целей лечения, пациент-ориентированный подход и обеспечение преемственности в проведении лечебно-восстановительных мероприятий на различных этапах медицинской реабилитации. Учитывая многоплановость задач в лечении больных с комбинированным неврологическим дефицитом, необходимо включение в построение стройной трехэтапной системы медицинской реабилитации от стационара до поликлиники инновационных методов лечения с высокой степенью доказательности, необходимых в восстановлении двигательных функций. Так, при составлении плана лечения для пациентов с синдромом спастичности, необходимо включение в программу ботулинотерапии как доказано безопасного и эффективного метода лечения фокальной спастичности, а также использование современных методов реабилитации и активное вовлечение самих пациентов в процесс реабилитации, что является важнейшим стратегическим направлением современного здравоохранения [93].
На первом этапе медицинской реабилитации реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и состояние больного станет стабильным [1].
В течение острого периода (для инсульта 28 дней) основными задачами специалистов в контексте потенциально возможного повышения мышечного тонуса по спастическому типу являются выявление пациентов с риском формирования спастичности впоследствии, профилактика развития контрактур, информирование пациентов и их родственников о сущности проблемы и ряде правовых аспектов.
К основным достоверным предикторам формирования спастичности относятся прежде всего выраженное снижение силы и объема произвольных движений в остром периоде [94-96], повышение мышечного тонуса уже в остром периоде заболевания [96] низкая степень функционального восстановления по индексу Бартел [95, 96], особенно в сочетании с поражением правого полушария и курением в анамнезе [97]; гемигипестезия и низкий балл по шкале оценки качества жизни EQ-5D [95]. Выявление подобных предикторов не требует дополнительных усилий и временных затрат со стороны врача-невролога или врача лечебной физкультуры первичного сосудистого отделения или регионарного сосудистого центра, поскольку не выходит за рамки рутинного ежедневного осмотра.
Профилактика укорочения мышц достигается своевременным, то есть максимально ранним началом проведения реабилитационных мероприятий силами мультидисциплинарной бригады. Особенно актуально лечение положением (правильное позиционирование) у пациентов, не способных в острейшем периоде к активной вертикализации, занятия пассивной и активной кинезотерапией; эрготерапия. Вместе с тем, эффективность использованияе ортезов и тейпирование в профилактике формирования мышечных контрактур не доказана [98].
Крайне важно информировать пациентов и их родственников о том, что такое спастичность, к каким осложнениям она может пр и вести, о необходимости своевременного и адресного обращения к специалисту, современных методах лечения и юридических аспектах бесплатного получения ботулинического токсина определенной льготной категорией пациентов. Подобную информацию возможно получать в рамках так называемых школ инсульта, которые проводятся для пациентов и их родственников, или при непосредственной беседе с лечащим врачом.
При необходимости, возможно применение БТА на, так называемых, доклинической и ранней стадиях спастичности с целью лечения ранней и выраженной спастичности (> 2 б по шкале MAS) или профилактики формирования устойчивого патологического паттерна конечности. Работы по изучению частоты формирования спастичности в разные периоды инсульта свидетельствуют о том, что число пациентов с начальными проявлениями нарушения мышечного тонуса уже в остром периоде инсульта может достигать 25% [17, 89]. Ряд исследований, проведенных на больных в остром периоде инсульта с начинающим формироваться повышенным мышечным тонусом показали, что однократное введение БТА в мышцы верхней конечности в меньших, по сравнению с рекомендуемыми, дозировках оказывают длительный эффект в отношении снижения мышечного тонуса и уменьшения боли в паретичной руке (до шести месяцев), а также способствует улучшению повседневной активности [99, 100].
Для пациентов с перенесенной ЧМТ сроки начала проведения ботулинотерапии выражено коррелируют с функциональным восстановлением по шкале Бартел, при этом каждый год отсрочки проведения ботулинотерапии при существующей без должного лечения спастичности способствует снижению реабилитационного потенциала, эквивалентному 2,73 баллам по шкале Бартел (т.е. отсрочка начала терапии на 1 год и 10 месяцев снижает реабилитационный потенциал на 5 баллов по шкале Бартел) [101]. Поэтому, так же как и в случае инсульта, в остром периоде после тяжелой ЧМТ рекомендовано регулярно мониторировать изменение тонуса и мышечной силы в парализованной конечности для своевременного начала реабилитации и, в частности, терапии спастичности [7].
На втором этапе медицинской реабилитации (в стационарных условиях в ранний или поздний восстановительный период, период остаточных явлений) должен рассматриваться вопрос о необходимости проведения инъекций ботулинического токсина в рамках комплексной программы реабилитации. Основными методами на данном этапе, если говорить о восстановлении двигательных функций, остаются индивидуальные и групповые занятия кинезио- и эрготерапией, дополненные множеством других методов, основанных на цикличной двигательной активности и повторной сенсорной стимуляции, что способствует реорганизации поврежденных после очагового повреждения структур мозга и, тем самым, улучшает функциональное восстановление, однако имеющих разный уровень доказательности. Среди реабилитационых подходов выделяют так называемые традиционные (кинезиотерапевтические подходы, такие как Bobath, Brunnstrom, PNF, моторное переобучение) и более современные (электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, CIMT, использование роботизированных систем, виртуальной реальности) стратегии. Все более широкое распространение в последнее время получает концепция «программный пакет», основанная на анализе функционального статуса пациента в различные временные периоды заболевания и индивидуальном подборе наиболее эффективного комплекса реабилитационных методик [102].
Хотя на сегодняшний день не существует серьезной доказательной базы для многих методов реабилитации, однако некоторые из них активно используются в рутинных практике. Так, в восстановлении функции верхней конечности активно применяются CIMT-терапия (constraint-induced movement therapy), в основе которой лежит «исключение» здоровой руки из осуществления бытовых действий, которая доказано эффективна у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта с частично сохранной активной функцией руки и кисти [103]; методы обратной биологической связи, например, зеркальная терапия, которая способствует моторному переобучению конечности [104], терапевтическая (ТЭС) и функциональная электростимуляция (ФЭС), которые также улучшают моторную функцию верхней конечности и уменьшают боль в плече [105]. В отношении как коррекции мышечного тонуса, так и функционального улучшения доказано, что сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного метода. Так, инъекции БТА с ТЭС в большей степени снижают мышечный тонус по сравнению с изолированным введением БТА [106], использование транскраниальной магнитной стимуляции в сочетании с БТА, приводит к улучшению активной функции верхней конечности [107, 108], сенсомоторный тренинг на роботизированных устройствах способствует лучшему восстановлению моторной функции плечевого и локтевого суставов, также как и включение в программу реабилитации метода виртуальной реальности способствует улучшению активной функции верхней конечности в позднем восстановительном периоде инсульта [109].
С целью улучшения функции нижней конечности в комплексе реабилитационных мероприятий широко используются и имеют высокий уровень доказательности тренировки с ЭМГ-обратной связью, ФЭС и электромеханические средства для улучшения ходьбы [109]. Однако универсальных, оптимальных и высоко эффективных сочетаний методов на сегодняшний день еще не существует. Во многих центрах существуют собственные комплексные реабилитационные программы, хотя доказательная база эффективности абсолютного большинства восстановительных методик чрезвычайно ограничена, прежде всего ввиду сложности в проведении плацебо-контролируемых исследований [110].
Для повышения доступности медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях на I и II этапах реабилитации как законченный случай лечения заболевания, могут использоваться соответствующие клинико-статистические группы (КСГ) заболеваний (на основании Письма Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015 (ред. от 25.04.2016) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"). Возможно применение профиля «Медицинская реабилитация» с рекомендованным коэффициентом относительной затратоемкости (КОЗ) 3,0 и профиля по неврологии с применением БТА с рекомендованным КОЗ – 1,95. При использовании профиля Медицинская реабилитация» основой для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по «Модифицированной шкале Рэнкин». При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.
К группе пациентов с очаговыми повреждениями ЦНС, требующих применения сложных медицинских технологий и медикаментов, в том числе в значительной степени, влияющих на снижение инвалидизации, применение понижающих коэффициентов нецелесообразно. Значение управленческого коэффициента не должно превышать 1,4.
Длительное пребывание пациента в реанимации, использование дорогостоящих реанимационных технологий и медикаментов(расходных материалов) является основанием для увеличения коэффициента сложности лечения пациента, который не может превышать 1,8 за исключением случаев сверх-длительной госпитализации.
Медицинская реабилитация на третьем этапе проводится пациентам с хроническим течением заболеваний, независимым в повседневной жизни (обслуживающих себя самостоятельно), самостоятельно перемещающимся (или с дополнительными средствами опоры), не имеющих грубых нарушений речевых и когнитивных функций и при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в амбулаторных условиях. Реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации, также как на первом и втором этапах, должны реализовываться мультидисциплинарной бригадой при взаимодействии невролога, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре (кинезиотерапевта), физиотерапевта, медицинского психолога, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта и др.
Центральным звеном оказания реабилитационной помощи больным с синдромом спастичности является пациент-ориентированная стратегия. Индивидуальный подход с обязательным пониманием медицинским персоналом перспектив реабилитации, активное вовлечение больного в процесс определения тактики лечения и совместное построение лечебного алгоритма, при котором пациент становится полноценным участником всего процесса реабилитации – это основные принципы, лежащие в основе пациент-ориентированной стратегии ведения больных со спастичностью [111]. Применение ботулинотерапии на этом этапе по показаниям является неотъемлемой частью реабилитационного процесса и имеет высочайший уровень доказательности для ряда препаратов БТА в отношении улучшения функции как верхней, так и нижней конечности (Уровень А) [30, 74].
Кроме того, вовлечение пациента в процесс реабилитации, мотивирование его, является крайне важным моментом реабилитации. Внедрение в повседневную жизнь программ направленной самореабилитации, например, программы «Я-МОГУ» («I-CAN») с возможностью контроля регулярности занятий врачом (тренером, консультантом) при очередном визите пациента в лечебное учреждение позволяет пациенту достигать успехов и поддерживать высокий уровень мотивации в течение длительного периода времени [15].
Повышение доступности медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара (в том числе и реабилитационных отделений поликлиник и санаторно-курортных организаций) также возможно за счет использования КСГ по профилю «Медицинская реабилитация» с рекомендованным коэффициентом КОЗ 3,0 и профилю по неврологии с применением БТА с рекомендованным КОЗ – 2,79. Основанием для получения реабилитационной помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в условиях дневного стационара должна быть оценка по шкале Рэнкин не менее трех. Использование сложных медицинских технологий является основанием для увеличения коэффициента сложности лечения пациента, который может быть увеличен до 1,8 по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.