Писаренко Н.А.
Прилуцкая М.И.
Решение о преждевременном прекращении/обрыве терапии – это и одно из самых важных, но также и противоречивых решений, которые принимает пациент. Часто оно осуществляется без предварительного обсуждения с терапевтом, так что может сложиться впечатление, будто обратная связь или хотя бы минимальная реакция «второй стороны» не интересна.
Пациент чаще всего объясняет такое решение своей обидой на те или иные слова и поступки терапевта, усталостью, скукой, разочарованием… и в любом случае доминирующим является глобальное переживание бесполезности терапии (в логике «мне ничего не помогает»).
Одни пациенты предпочитают пропадать внезапно; другие могут написать терапевту прощальное сообщение, даже поблагодарить терапевта за хорошую совместную работу. Они могут объяснять свой поступок неожиданными денежными затруднениями или внезапно возникшими проблемами со здоровьем. Во всех случаях анализ смысла и процесса обрыва следует проводить, исходя из факторов внезапности, количества предикторов (явных и скрытых), не фокусируясь особенно на внешних объяснениях и формах вежливости.
Иногда пациенты просят обсудить и согласовать вопрос о перерыве. Это может свидетельствовать о желании пациента избежать ответственности за нарушение границ, а также выступает в качестве магической защиты: ведь в крайнем случае он сможет вернуться, как будто бы терапия не прекращалась. Такие случаи всегда требуют особого, внимательного и детального рассмотрения, с учетом всех предваряющих просьбу сессий и событий в жизни пациента. Отметим также, что не последнюю роль в таких случаях играет скрытое желание пациента быть удержанным (получить контейнер, границы, обратную связь, быть нужным и желанным итп).
...
Во многих случаях внезапного обрыва терапии пациенты захвачены глобальным недоверием, от которого им трудно избавиться, поскольку его сила прямо пропорциональна малоосознанности. Сообщая о своем желании прервать терапию, пациент чувствует желание защитить автономность и целостность от «посягательств» терапевта, но на более глубоком уровне это является не защитой автономии, но страхом сближения. Он защищает себя от необходимости осознавать и преодолевать его. Конечно, такой страх зависимости в умеренных формах не является патологическим и присутствует почти у каждого человека. Но разрастание и безудержное отыгрывание этого страха в терапии говорит о том, что человек не смог интегрировать агрессивные переживания в опыте близости
Контакт и проработка этих чувств - это очень важная точка в терапии, которую пациент теряет, обрывая свои отношения с терапевтом; и напротив - честное обсуждение и анализ таких чувств невероятно продуктивны для пациента и терапии, поскольку позволяют понять и переработать все прошлые потери и весь неудачный опыт отношений, эксплуатации и брошенности.
Исследования темы обрыва терапии в зарубежной литературе выделяют ряд предикторов (факторов-предпосылок) к преждевременному обрыву терапии. Среди них особо выделяется склонность к депрессивным переживаниям и жалобам (с отрицательной коррелляцией). Иначе говоря, пациенты, менее склонные жаловаться и демонстрировать свои депрессивные переживания и беспокойство, одновременно склонны чаще и быстрее отказываться от терапии. Это может быть понято как часто общей установки к избеганию боли и страданий, которая часто сопровождается доминирующей агрессивной позицией в реакции на фрустрацию.
Яростная реакция на фрустрацию является проявлением общего паттерна амбивалентной привязанности по Боулби. Такой тип привязанности очень быстро начинает разыгрываться в терапии, в которой обрыв выполняет функцию контроля и одновременно мести пациента, переживающего излишнюю зависимость и привязанность к терапевту.
Хорошей терапевтической стратегией в данном случае является проработка и анализ процессов связи и сепарации, зависимости и контроля.
Следует подчеркнуть, что такое обсуждение не может быть исчерпано одной сессией; важно предусмотреть целый цикл обсуждений, чтобы позволить пациенту выразить и осмыслить всю палитру его чувств. Во внутренней супервизии аналитику также важно побыть с темой прерывания, рассматривая и анализируя разные образы, сюжеты, эмоции и намерения.
Юнгианский подход дает нам возможность увидеть в динамике темы сепарации и прерывания терапии следующие значимые аспекты:
- вопрос о преобладании/недостаточности, а также степени проработанности материнского комплекса,
- архетип Пути, как смысловой контейнер развития в терапии,
- дефицитарность отцовского принципа в доминирующем матриархальном мире пациента.
Проработанное таким образом желание обрыва может дать начало настоящей, глубокой и полноценной терапии.
...
Внимательное изучение темы прерывания и сопутствующих образов ставит перед аналитиком ряд важных вопросов, требующих размышления и супервизии:
Какие факторы риска прерывания вы видите в этом конкретном случае?
На что из этого вы можете повлиять, а что находится в закрытом от наблюдения внутреннем пространстве пациента?
Как может быть построено обсуждение желания прервать терапию? Какие интервенции вы считаете удачными, а какие излишними или вредными?
В чем символический смысл прерывания, какой анамнестический опыт пациента повторяется в данном случае?
...
Тема прекращения терапии требует отдельного анализа и осмысления в случае работы с детьми. В детской терапии мы находимся в ситуации, когда источником и стимулом обрыва могут быть эмоциональное состояние ребенка, родителя или терапевта (поскольку мы находимся в поле взаимного влияния слишком многочисленных факторов). В этом случае на аналитика ложится большая нагрузка по контейнированию амбивалентных реакций, поскольку он оказывается перед необходимостью защитить ребенка, не нарушая родительской компетентности. Понимание ведущего мифологического мотива обрыва и прерывания в семейной истории и семейном бессознательном создаст для терапевта ресурс продолжения работы в условиях неопределенности.
Литература:
1) Sue S. et al. Predictors of the Duration of Therapy for Clients in the Community Mental Health System. - Community Mental Health Journal, 12-4, 1976.
2) Swift J., Greenberg R. A Treatment by Disorder Meta-Analysis of Dropout From Psychotherapy. - Journal of Psychotherapy Integration, 24-3, 2014.
3) Kroeger et al. Reasons for premature termination of dialectical behavior therapy for inpatients with borderline personality disorder. - Behavior Research and Therapy, 2014.
4) Hembree E. et al. Do Patients Drop Out Prematurely from Exposure Therapy for PTSD? - Journal of Traumatic Stress, 16-6, December 2003.
5) Predictors of dropout from inpatient dialectical behavior therapy among women with borderline personality disorder. - Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, February 2008.