Осмотр.
При осмотре видимой пульсации сонных артерий - "пляски каротид", сердечного горба нет. При осмотре видимых пульсаций в эпигастральной и над областью сердца не определяется.
Пальпация.
При пальпации артерии умеренной плотности, неизвитые. Пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, передних и задних болыпеберцовых артериях и на тыльных артериях стоп ритмична, симметрична с обеих сторон. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 80 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного наполнения. Пульсации в ярёмной ямке нет. Венный и капиллярный пульсы не определяется. Артериальное давление 130/80мм. рт. ст. на обеих руках.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Расщепления, раздвоения тонов, шумов сердца, шума трения перикарда не определяется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы (на момент курации)
На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правом подреберье.
Осмотр.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось ввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Status localis.
Болезненность при глубокой пальпации живота в правой подреберной области. Кожа над данном участке не изменена. Болезненность в точке Мерфи.
Предварительный диагноз: ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.Стадия обострения.
Обоснование диагноза:
Желчекаменная болезнь – т.к. данное заболевание было поставлено ранее. Симптомы проявления данного заболевания, а именно интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье и в эпигастрии, на тошноту.
Калькулезный холецистит – т.к. присутствует риск обострения желчекаменой болезни.
Обострение – т.к. заболевание возникло остро, из-за нарушения диеты.
На основании жалоб на чувство горечи во рту, тошноту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область.
Anamnesis morbi: Около 20 лет назад были обнаружены камни в желчном пузыре.7 марта 2016г.-первый приступ ЖКБ,который был снят дома спазмолитиками,диетой.
S.presens:
положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи;
поставлен предварительный диагноз – ЖКБ.Хронический холецистит.Стадия обострения.
План обследования.
1. Общий анализ мочи
2. Общий анализ крови;
3. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
4. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
5.ЭКГ
6. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок,глюкоза,АСТ,АЛТ);
7. УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки);
8. ЭФГДС;
9. Флюорография грудной клетки;