Результаты методов дополнительного исследования.

1) ОАК от 27.03.2016: гемоглобин – 136 г/л; эритроциты – 4,26* 10¹² /л; гематокрит – 37,9%; лейкоциты – 12,0* 10⁹ /л; СОЭ 20 мм/ч. Заключение – нейтрофильный лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенная СОЭ

2) ОАК от 28.03.2016: гемоглобин – 130г/л; эритроциты – 4.12 10¹²/л; гематокрит – 37,9%; лейкоциты – 8.0 – 10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч; Заключение – повышенная СОЭ.

3) б/х крови от 28.03.2016: мочевина 4,6 ммоль/л; билирубин прямой 56,6 мкмоль/л; билирубин общий 67,7 мкмоль/л; глюкоза 5,23 ммоль/л; С-реактивный белок – 16,0 мг/л. Заключение – повышение общего и прямого билирубина; повышенный С – реактивный белок.

4) ОАМ от 28.03.2016: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1025, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты единичны в препарате, эритроциты - нет, эпителий плоский единичный в препарате; соли: оксалаты +. Заключение – норма.

5) ЭКГ от 28.03.2016: ритм синусовый, регулярный, ЭОС горизонтальная, ЧСС 65 ударов в минуту. Заключение – норма.

6) УЗИ органов брюшной полости (28.03.2016): Умеренные диффузные изменения печени. УЗ- признаки обострения калькулёзного холецистита с перихолециститом, отключенный желчный пузырь. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы.

7) Эзофагогастродуоденоскопия (28.03.2016): Хронический гастрит с эрозивной гастропатией.

8)УЗИ органов брюшной полости (01.04.2016): УЗ – признаки обострения хронического калькулезного холецистита с перихолециститом, отключенный желчный пузырь. Подозрение на деструкцию. Целесообразен контроль в динамике.

Дифференциальный диагноз:

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, Для холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза.

Холецистит протекает с повторной рвотой желчью и характерной иррадиацией боли. Боль локализуется в правом подреберье и нарастает постепенно, температура тела повышена. Прикрытые перфорации язв имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания желудочного содержимого, что не характерно для острого холецистита. При холецистите печеночная тупость сохранена.

Острый панкреатит, в отличие от холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой. Дифференциальная диагностика холецистита и острого панкреатита очень сложная и ее проводят в условиях хирургического стационара.

Клинический диагноз.

На основании жалоб на интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье и в эпигастрии, на тошноту.

На основании жалоб на чувство горечи во рту, тошноту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область.

Anamnesis morbi: Около 20 лет назад были обнаружены камни в желчном пузыре.7 марта 2016г.-первый приступ ЖКБ,который был снят дома спазмолитиками,диетой.

S.presens и S.localis.

положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи;

На основании данных лабораторных методов исследования:

ОАК - нейтрофильный лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенная СОЭ;

Биохимический анализ крови - повышение общего и прямого билирубина; повышенный С – реактивный белок.

На основании данных дополнительных методов исследования:

УЗИ органов брюшной полости - признаки обострения хронического калькулезного холецистита с перихолециститом, отключенный желчный пузырь. Подозрение на деструкцию.

На основании проведенного дифференциального диагноза с перфорацией язвы ДПК,острого панкреатита.

Ставлю клинический диагноз:

Основной: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Отключенный желчный пузырь.

Осложнения: нет

Сопутствующее: нет.

Обоснование клинического диагноза:

Желчекаменная болезнь – так как в анамнезе жизни данное заболевание было поставлено ранее. Симптомы проявления данного заболевания, а именно интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье и в эпигастрии, на тошноту, рвоту.

Калькулезный холецистит – так как присутствует риск обострения желчекаменой болезни.

Отключенный желчный пузырь – по результатом УЗИ органов брюшной полости.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, Кузнецова Ирина Георгиевна__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

____________________1953___ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_____________г.Ярославль, ул. Доронина, дом 4____________________________________________________________________________поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.

— Добровольно даю свое согласие на проведение:.Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза, осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования, антропометрического исследования, термометрии, тонометрии, не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций, не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований, ведение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинского массажа. лечебной физкультуры.

— Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я,__Кузнецова И.Г.__________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«_27__»_марта____________ 2016__ года. Подпись пациента

└ — — — — ─┘

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________

Лечение:

1) стол 4, контроль АД, Ps, диуреза, температуры тела;

2) Кетонал 2 мг + NaCl 0.9% - 400 1 раз/день в\в

3) Баралгин 5,0 + Но-шпа 4,0 в/м 1 р/д

4) Мелоксан 2,0 в\м 1 р/д

5) Р-р Глюкозы 5% - 400,0

6) Вит. С 4% - 10,0

7) Инсулин 6 ЕД в/в кап.

8) Р-р Диклофенака 3,0 в/м

Лечение направлено на снижение болевых ощущений, снижение деструктивных изменений в желчном пузыре. УЗИ для определения даты проведения холецистоэктомии.

Дневник курации.

Дата	Текущее наблюдение	Назначения
28.03.2016 2 сутки	Жалобы на постоянные боли в правой подреберной области. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычного цвета, чистые; расчесов и сыпи не обнаружено. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные. Ритм сердечных сокращений правильный, шумы отсутствуют. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 65 уд/мин. При поверхностной пальпации живота, брюшная стенка не напряжена, болезненность в правой подреберной области. Стул оформлен, мочеиспускание безболезненное, свободное, учащено. Моча визуально без примеси крови. St. loc.: Болезненность при глубокой пальпации живота в правой подреберной области. Кожа над данном участке не изменена. Болезненность в точке Мерфи.	Палатный режим, голод, холод на живот Кетонал 2 мг + NaCl 0.9% - 400 1 раз/день в\в Баралгин 5,0 + Но-шпа 4,0 в/м 1 р/д Мелоксан 2,0 в\м 1 р/д
29.03.2016 3 сутки 30.03.2016 4 сутки 1.04.2016 6-е сутки	Жалобы отсутствуют Состояние удовлетворительное, стабильное.Кожа и видимые слизистые оболочки белдно - розового цвета, чистые; Дыханиевезикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС 70/мин = пульсу. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Поясничная область при пальпации безболезненна с обеих сторон. Стул оформлен, мочеиспускание безболезненное, свободное, учащено. Моча визуально без примеси крови. St. loc.: При пальпации живот мягкий безболезненный. Жалобы отсутствуют. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясмные, ритм правильный, ЧСС 75 в минуту = пульсу. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. St. loc.: При пальпации живот мягкий, безболезненный. Жалобы отсутствуют Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясмные, ритм правильный, ЧСС 75 в минуту = пульсу. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. St. loc.: При пальпации живот мягкий, безбол.	Палатный режим, стол 4 Кетонал 2 мг + NaCl 0.9% - 400 1 раз/день в\в Баралгин 5,0 + Но-шпа 4,0 в/м 1 р/д Мелоксан 2,0 в\м 1 р/д Р-р Глюкозы 5% - 400,0 Вит. С 4% - 10,0 Инсулин 6 ЕД в/в кап. Р-р Диклофенака 3,0 в/м Палатный режим, стол4 Кетонал 2 мг + NaCl 0.9% - 400 1 раз/день в\в Баралгин 5,0 + Но-шпа 4,0 в/м 1 р/д Мелоксан 2,0 в\м 1 р/д Р-р Глюкозы 5% - 400,0 Вит. С 4% - 10,0 Инсулин 6 ЕД в/в кап. Р-р Диклофенака 3,0 в/м Палатный режим, стол 4

Эпикриз.

Больная Кузнецова Ирина Георгиевна, 63 года, поступила в стационар 27.03.2016 с жалобами на интенсивные боли постоянного характера по всей правой поверхности туловища, на тошноту.

Из анамнеза заболевания:Около 20 лет назад были обнаружены камни в желчном пузыре.

7 марта 2016г.-первый приступ ЖКБ. Был снят дома спазмолитиками,диетой.

27.03.2016 появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье после нарушения диеты.(тушенная капуста,творог) В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту.Была доставлена в хирургический стационар НУЗ ДКБ г.Ярославля бригадой СМП с диагнозом "ЖКБ.Калькулёзный холецистит. Обострение." В стационаре были сделаны инъекции Баралгина и Кеторола,после чего болевые ощущения исчезли.

Из анамнеза жизни: Перенесенные заболевания:Бронхиальная астма(на протяжении 10 лет),Гипертоническая болезнь,гипотериоз(с 1990г.),Хондроз всего позвоночника, коксартроз правого колена.

Операции: аппендэктомия в 1969г.

Венерические заболевания,туберкулёз, травмы отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Условия жизни – хорошие. Питание полноценное 3-х разовое.

Вредные привычки -отрицает.

Объективно – Болезненность при глубокой пальпации живота в правой подреберной области. Кожа над данном участке не изменена. Болезненность в точке Мерфи.

По результатам дополнительных методов исследования: ОАК - нейтрофильный лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенная СОЭ;

Биохимический анализ крови - повышение общего и прямого билирубина; повышенный С – реактивный белок.

На основании данных дополнительных методов исследования:

УЗИ органов брюшной полости - признаки обострения хронического калькулезного холецистита с перихолециститом, отключенный желчный пузырь. Подозрение на деструкцию.

выставлен клинический диагноз: