Первичная опухоль (Т)
Tх - оценка первичной опухоли невозможна;
Т0 - первичная опухоль не обнаружена;
Tis - рак in situ;
Т1 - опухоль размерами 2 см и менее в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль размерами 2,1-5 см в наибольшем измерении;
ТЗ - опухоль размерами более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 - опухоль с поражением глубоких структур (хрящей, мышц или костей)
В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывают в скобках, например Т2(5).
Поражение регионарных лимфоузлов (N)
NX - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно;
NO - метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.
Отдаленные метастазы (М)
MX - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;
МО - отдаленных метастазов нет;
М1 - наличие отдаленных метастазов;
Стадии рака
0 стадия Tis NO МО
I стадия Т1 NO МО
II стадия Т2 NO МО
ТЗ NO МО
III стадия Т4 NO МО
Любая Т N1 МО
IV стадия Любая Т Любая N М1
Современные методы диагностики опухолей
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение опухолей представляет собой сложную задачу. Каждая опухоль должна быть безошибочно диагностирована
Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.
Все диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно,
в соответствии с программой диагностического поиска.
Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:
1. Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок).
2. Электронная микроскопия.
3. Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия).
4. Цитогенетика.
5. Молекулярная биология.
Биопсия. В клинической онкологии различного вида биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса имеют чрезвычайно важное значение. Биопсия - это хирургическая манипуляция, являющаяся диагностической процедурой, которая должна выполняться хирургом. Хирург, выполняя биопсию, должен получить достаточный объем патологической ткани, необходимый для осуществления всех требуемых морфологических и других специальных исследований; при этом хирургическое вмешательство должно быть безопасно и минимально травматично. Техника выполнения биопсии может быть различной. Биопсии подразделяются на закрытые и открытые.
Закрытые биопсии:
Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.
Трепан-биопсия является хирургической процедурой. После ее выполнения возможны осложнения, такие как кровотечения, перфорация, пневмоторакс. Выполняется трепан-биопсия специальной иглой, однако, в отличие от аспирационной биопсии, во время этой манипуляции хирург получает тканевый материал. При правильном выполнении трепанобиопсии количество получаемого материала должно быть достаточным для выполнения всех необходимых исследований.
Открытая биопсия может быть тотальной (эксцизионной) или частичной (инцизионной). При небольших поражениях, чаще мягкотканных, где функционально и косметически мы не причиним вреда, лучше выполнить тотальную биопсию в пределах здоровых (не пораженных) тканей. Следует подчеркнуть необходимость тщательного планирования места биопсии.
Эндоскопическая биопсия в последние годы приобретает все большее значение. Нередко это метод выбора при определенных локализациях опухоли. Цистоскопическая, торакоскопическая, лапароскопическая, медиаатеноскопические биопсии достаточно широко распространены в онкологии.
Стереотаксическая биопсия - метод закрытой биопсии опухолей головного мозга. Производится это следующим образом: под наркозом череп фиксируется на операционном столе и далее осуществляется тщательная подготовка к биопсии: КТ и ЯМРТ с подробными интракраниальными измерениями. После получения необходимой информации нейрохирург производит биопсию опухоли под контролем компьютера через минимальное трепанационное отверстие в черепе.
Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:
· возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;
· риск произведенного исследования;
· доступность исследования;
· косметические соображения;
· исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично.
Светооптическая микроскопия. Значение светооптической микроскопии в онкологии имеет большое значение, прежде всего, в связи с тем, что в результате цитологического или гистологического исследования пунктатов, биопсийного или операционного материала клиницисты получают диагноз, определяющий дальнейшую лечебную тактику. Клеточный или тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов определяют выбор лечения и прогноз. В свою очередь, для постановки развернутого гистологического диагноза решающее значение имеет качество обработки материала. Кроме того, важно исследовать не только саму опухоль, но и орган, в котором она расположена, для выявления фоновых изменений, что облегчает понимание развития опухолевого процесса. Для приготовления препаратов, пригодных для светооптической микроскопии, биопсийный или операционный материал должен пройти три основных этапа обработки: фиксацию, заливку и окраску.
Фиксация. Первым этапом обработки образцов тканей является фиксация. Для качественной фиксации материала необходимо вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм. Наиболее распространенной и универсальной является фиксация в 10% нейтральном формалине в течение 10-24 часов.
Заливка. Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани.
Окрашивание. Для подавляющего большинства диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин, азурII-эозин, Ван Гизон, судан, импрегнация азотнокислым серебром, ПАС-реакция. В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.
Электронная микроскопия. В настоящее время метод электронной микроскопии более эффективно используется в научных исследованиях посвященным патогенетическим и патофизиологическим процессам опухолевого роста, однако в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний этот метод имеет свое применение как дополнительный к световой микроскопии для уточнения некоторых диагнозов.
Иммуногистохимия (ИГХ) - это метод выявления и точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ с помощью иммунологических и гистохимических реакций. Авторами этого метода по праву считается группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применила их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е годы после публикации Taylor и Burns.
Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:
1. Диагностика опухолей неясного генеза. Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз.
2. Обнаружение небольшого количества клеток.
Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге.
3. Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей
лимфоидной системы.
Исследованиев крови опухолевых маркеров помогает выявлению злокачественных опухолей на ранних стадиях. Врач по результатам анализов может отобрать пациентов для более детального обследования. Для тех, кто уже перенес операцию и получает специальное лечение, врач может за 4-6 месяцев до появления клинических признаков выявить рецидивы опухоли и контролировать эффективность проводимого лечения.
Онкомаркеры – это специфические белки, продуцируемые опухолевыми клетками, содержание которых в крови коррелирует с наличием или прогрессирующим ростом злокачественной опухоли. В настоящее время нет «идеального» онкомаркера, имеющего 100% специфичность (то есть не обнаруживающегося у здоровых) и 100% чувствительность (то есть обязательно выявляемого у всех больных даже в начальной стадии рака).
Тем не менее, существуют маркеры с достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности, позволяющие применять их и для начальной диагностики в группах риска или у имеющих симптоматику рака пациентов.
Определение онкомаркеров в крови с диагностической целью дает возможность решить диагностические проблемы, особенно при двукратном исследовании с интервалом в 1,5–2 месяца: прирост уровня онкомаркера за 1–2 месяца вдвое даже при исходно нормальном уровне — верный признак злокачественного роста.
Основные виды онкомаркеров:
СА 15-3 маркер рака молочной железы (РМЖ).
CA 19-9 - маркер опухолей поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также рака толстой кишки.
СА-242 - самый ранний и специфичный онкомаркер для диагностики при подозрении на рак желудочно-кишечного тракта, начиная с первой стадии.
СА-125 -онкомаркер рака яичников, матки и эндометрия.
РЭА - раково-эмбриональный антиген наиболее эффективен при опухолях толстой и прямой кишки; его уровень соответствует стадии опухоли.
ПСА - (простата-специфический антиген) используется как для раннего выявления рака простаты.
АФП - (альфа-фетопротеин) — нормальный белок, вырабатываемый эмбрионом. У взрослых в норме практически не синтезируется. Используется для ранней диагностики первичного рака печени и метастазов рака в печень из других органов, опухолей яичек.
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека — маркер со 100% чувствительностью для опухолей плаценты у беременных (хорионэпителиома).