B 05.4 корь с кишечными осложнениями
B 05.8 корь осложнённая кератитом или кератоконъюнктивитом (H19.2*)
B 05.9 корь без осложнений
Этиология
РНК вирус кори.
Вирус малоустойчив во внешней среде, быстро погибает вне человеческого организма от воздействия различных химических и физических факторов (облучение, кипячение, обработка дезинфицирующими средствами). Несмотря на нестойкость, может распространяться на расстояния с потоком воздуха в смежных помещениях по вентиляционной системе.
Эпидемиология
Источник инфекции – только больной человек. Путь передачи – воздушно-капельный. Контагиозность 98%. Заражение возможно при кратковременном контакте с больным, при нахождении в одном помещении и даже в смежных помещениях с общей вентиляцией. Больной заразен за 2 дня до появления первых симптомов и до 4 дня от появления сыпи.
Инкубационный период – 8-14 дней (редко может быть до 17 дней).
Иммунитет
Иммунитет у переболевших – пожизненный. После двукратной вакцинации иммунитет относительно стойкий. После однократной вакцинации заболевание возможно через 5-10 лет в лёгкой форме.
Распространённость
До введения вакцинации корь являлась высоко распространённой инфекцией с преимущественным поражением детей в возрасте 2-5 лет и высокой летальностью. В настоящее время в России встречается крайне редко, в основном завозные случаи. В Европе и ряде других стран в последнее десятилетие и в настоящее время отмечены крупные вспышки кори с заболеванием людей различного возраста. В развивающихся странах Африки корь в настоящее время имеет высокую распространённость, летальность и неблагоприятные исходы (поражение органа зрения).
Патогенез
Вирус проникает через респираторные слизистые с кровотоком в лимфатическую систему, где образуются специфические гигантские многоядерные клетки. После вторичной виремии вирус разносится по всему организму, вызывая поражение кожи, респираторного и кишечного эпителия. В поражённых тканях развиваются участки некроза и инфицирование условно-патогенной флорой. Вирус кори подавляет деятельность иммунной системы (иммунодепрессия после заболевания сохраняется несколько месяцев).
Клиника
Продромальный период – за 1-2 дня до манифестации лёгкое недомогание.
Катаральный период – остро повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется слабость, недомогание, головная боль, насморк, чихание, сухой кашель, конъюнктивит со светобоязнью. На слизистой рта наблюдаются энантема и пятна Бельского.
Экзантемный период – на 3 день катарального периода появляется пятнисто-папулёзная сыпь на лице, на второй – на туловище, на третий – на конечностях. При появлении сыпи интоксикация достигает максимальной выраженности.
Период пигментации – Общее состояние нормализуется, катаральная симптоматика купируется, на месте сыпи остаётся пигментация.
Синдромология
| Синдром | Комментарии |
| Катаральный респираторный | С первого дня болезни распространённое выраженное поражение слизистых носа, зева, трахеи, бронхов с выраженной гиперемией, экссудацией. Максимальная выраженность – в первый день появления сыпи, затем постепенно угасает. Большое значение имеет вторичное бактериальное воспаление. |
| Конъюнктивит, кератоконъюнктивит | Выраженный конъюнктивит с гиперемией, инъекцией сосудов конъюнктивы век и склер, экссудацией, плёнковидным налётом, гноением, светобоязнью. У ослабленных больных легко вовлекается роговица, возможно развитие серьёзных осложнений. |
| Интоксикационный синдром | Фебрильная или субфебрильная лихорадка с первого дня болезни, может частично снижаться перед появлением сыпи, затем снова повышается. Слабость, головная боль, снижение аппетита, потливость. |
| Экзантема | Сыпь с 3-4 дня болезни, сопровождается усилением интоксикации. Пятнисто-папулёзная (возвышающаяся в центре), неправильной формы, сливающаяся, на фоне неизменённой кожи. Появляется на лице, на второй день – распространяется на туловище, на 3 день – на конечности. К 3 дню сыпь начинает приобретать бурый оттенок (пигментация) и постепенно угасает, отмечается шелушение. Пигментация сохраняется 1-1,5 недели. |
| Энантема | Наблюдается до появления сыпи. Пятна Бельского-Филатова: на слизистой щек на уровне коренных зубов появляются округлые беловатые пятна 2-4 мм с гиперемированным венчиком. Коревая энантема: пятнистая сыпь красного цвета на мягком нёбе. |
| Лимфаденит | Умерено увеличиваются заднешейные, затылочные лимфатические узлы. |
| Кишечный синдром | В части случаев наблюдается диарея, боли в животе |
Подозрение на корь
| Критерий | Комментарии |
| Клинические симптомы | Пятна Бельского-Филатова в катаральном периоде. Сочетание катарального респираторного синдрома и интоксикации с появлением сыпи на 3-4 день болезни. |
| Эпидемиологический критерий | Наличие контакта с больным, регистрация случаев заболевания в регионе, отсутствие вакцинации или её неполноценность. |
Критерии диагностики
| Критерий | Комментарии |
| Клинические критерии | Пятна Бельского-Филатова в катаральном периоде. Обязательно сочетание сыпи, интоксикации и катарального синдрома: Пятнисто-папулёзная сливная сыпь на 2-4 день болезни и имеющая нисходящую трёхдневную этапность с исходом в пигментацию. Катаральный синдром, включающий кашель, насморк, гиперемию зева, конъюнктивит, развивающиеся с первого дня болезни одновременно с интоксикационным синдромом, до появления сыпи. Интоксикационный синдром разной выраженности с лихорадкой с первого дня болезни, нарастающий во время появления сыпи. |
| Эпидемиологический критерий | Наличие контакта с больным, регистрация случаев заболевания в регионе, отсутствие вакцинации или её неполноценность. |
| Серологическое подтверждение | Обнаружение IgM или высокого или нарастающего в динамике титра IgG (необходимо проводить всем детям с корью или с подозрением на корь). |
Дифференциальный диагноз
| Дифференцируемое заболевание | Различие |
| ОРВИ + медикаментозная сыпь | Нисходящая этапность сыпи и срок её появления через 3 дня после лихорадки и катаральных симптомов. Вакцинальный анамнез. |
| Энтеровирусная инфекция с сыпью | При энтеровирусных энантемах сыпь не имеет обычно нисходящего этапного характера, не характерны выраженные катаральные явления с эксудацией. |
| Краснуха | При кори сыпь появляется через несколько дней от появления катаральных явлений и повышения температуры. Для краснухи у детей высокая лихорадка и выраженные катаральные явления вообще не характерны. Сыпь при кори сливная и возвышающаяся, при краснухе – появляется одновременно по всему телу. |
| Аденовирусная инфекция (в катаральном периоде) | При аденовирусной инфекции нет светобоязни, для кори нехарактерен тонзиллит. Коревая энантема и пятна Бельского. |
Клинические варианты
Классическое течение кори.
Митигированная корь – лёгкое течение кори у лиц с удлинением инкубационного периода до 21 дня, получивших иммуноглобулин или привитых, но утративших со временем эффективный иммунитет. Катаральный синдром слабо выражен, лихорадка – субфебрильная или отсутствует. Энантема отсутствует. Сыпь без этапности, слабо выражена.
Тяжёлое течение кори с тяжёлыми бактериальными осложнениями у детей с алиментарным дефицитом (белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминоз А).
Корь с неврологическими осложнениями.
Корь у взрослых протекает, как правило, тяжелее, нередко с пневмонией.
Корь у пациентов с иммунодефицитом, онкологическими болезнями протекает очень тяжело и заканчивается часто летально, возможно отсутствие сыпи, обычно развивается тяжёлая пневмония, нередко - энцефалит.
Классификация
По тяжести – лёгкая, средней тяжести и тяжёлая. Корь с осложнениями. Митигированная корь.
Осложнения
| Пневмония. Редко может быть первичная коревая пневмония с развитием в первые 3 дня заболевания, характеризующая тяжёлым течением с одышкой (в основном у лиц с иммунодефицитом). Чаще встречается вторичная бактериальная пневмония с манифестацией в конце экзантемного периода или через несколько дней от появления сыпи. Может быть абсцесс лёгкого, плеврит. |
| Бронхит и бронхиолит (вторичный бактериальный). |
| Стенозирующий ларинготрахеит (круп). Может быть первичный (коревой) развивается в первые дня заболевания и вторичный (вторичная микрофлора) с развитием после 3 дня заболевания. |
| Средний отит. Рмазвивается в экзантемном периоде или в период пигминтеции. |
| Кератит (кератоконъюнктивит) обычно у ослабленных детей с алиментарным дефицитом, может приводить к слепоте. |
| Лимфаденит. Мезентериальный лимфаденит. |
| Стоматит встречается у ослабленных детей и может носить язвенно-некротический характер. |
| Энцефалит, менингоэнцефалит (1 на 1000 случаев), чаще у лиц с иммунодефицитом. Манифестирует на 4-5 день от появления сыпи или через 1-2 недели. Вновь повышается температура тела, появляется головная боль, рвота, заторможенность, иногда потеря сознания, отмечается поражение лицевого нерва, параличи конечностей, судороги. Возможно поражение спинного мозга (миелит). В спинномозговой жидкости отмечается кратковременное повышение давления и лимфоцитарный плеоцитоз. Летальность до 25 %, нередки остаточные явления в виде двигательных расстройств, судорожных припадков, снижения интеллекта, гипоталамического синдрома. Наихудший прогноз при случаях развития энцефалита до появления сыпи или в её начале. Случаи с манифестацией энцефалиты в периоде реконвалесценции кори обусловлены иммунным демиелинизирующим лейкоэнцефалитом имеют более лёгкое течение и благоприятный прогноз. |
| Энтероколит связан с активизацией условно-патогенной флоры на фоне вирусного повреждения кишечника и угнетения иммунитета. Может развиться в период экзантемы или пигментации. |
Тактика ведения
Постановка диагноза клинически. Госпитализация. Противоэпидемические мероприятия, серологическое обследование. Симптоматическая терапия. Антибактериальная терапия по показаниям.
Угрозы и проблемы
Риск летального исхода в результате кори или её осложнений при отсутствии адекватного лечения, особенно у ослабленных больных, иммунокомпрометированных, имеющих гиповитаминоз А, белково-энергетическую недостаточность.
Риск неврологических последствий после перенесенного энцефалита.
Риск последствий со стороны органа зрения у ослабленных больных.
Эпидемиологические проблемы.
Проблемы, связанные с госпитализацией, лечением.
Обследование
Серологическое исследование на антитела в парных сыворотках: через 1—2 дня после высыпаний повышается специфический IgM, через 10 дней IgG. В ранние сроки болезни вирус обнаруживается методом иммунофлюоресценции.
Общий анализ крови: обнаруживается лейко- и лимфопения, при бактериальных осложнениях – нейтрофильный лейкоцитоз.
Мазки на флору и чувствительность из носа и зева. При подозрении на пневмонию рентгенограмма грудной клетки.
Лечение
Ребёнок госпитализируется и помещается в мельцеровский бокс. Витамин А 33000 ед в день. При необходимости нутритивная коррекция. При выраженном конъюнктивите – антибактериальные глазные капли (гентамициновые, ципрофлоксациновые). Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) по показаниям, сосудосуживающие капли в нос (називин) – при необходимости, антисептические средства для полости рта (Тантум Верде, стрепсилс, полоскание настоем календулы), отхаркивающие средства. При тяжёлом течении, пневмонии, отите, вторичном крупе назначаются антибиотики (цефалоспорины 3 поколения, защищенные аминопенициллины). При тяжёлом течении, у лиц с иммунодефицитом – необходимо введение ВВИГ.
Противоэпидемические мероприятия
Подаётся экстренное извещение в ЦГСЭН, обязательно взятие крови для серологического исследования методом парных сывороток, ребёнок изолируется в мельцеровский бокс. Больной считается не заразным с 5 дня от появления сыпи. На контактных не болевших и не привитых лиц накладывается карантин с разобщением на 17 дней (при введении иммуноглобулина – на 21 день). При случае заболевания ребёнка в детском саду или школе туда в течение 21 дня не принимаются дети, не переболевшие и не привитые от кори. Контактные не болевшие и не привитые (или однократно привитые) осматриваются врачом ежедневно в течение 21 дня, проводится серологическое исследование.
Профилактика
Вакцины: живая коревая вакцина (Россия), Рувакс, дивакцина корь+паротит (Россия), комбинированные вакцины (корь, краснуха, паротит): Приорикс (GlaxoSmithKline Biologicals s.a.), MMR-II (MERCK & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., USA). Вакцинация проводится в возрасте 12 месяцев, ревакцинация – в 6 лет.
Экстренная профилактика
Не болевшим корью и не привитым детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым в первые 3 дня от момента контакта с больным вводится коревая вакцина. У детей в возрасте 3-12 месяцев также возможна экстренная профилактика в виде вакцинации.
Альтернативой вакцинации является введение до 4 дня от момента контакта 1 или 2-х доз (0,25 мл/кг до 15 мл) иммуноглобулина человека нормального. Используется для детей в возрасте до одного года, больных с иммунодефицитом и беременных женщин.