Экстремальные состояния - это состояния, представляющие опасность для жизни, возникающие при воздействии на организм особо вредных внешних факторов или при неблагоприятных течениях болезненных процессов, которые приводят к грубым расстройствам метаболизма и жизненно-важных физиологических функций, требуя немедленных лечебных действий.
К числу наиболее важных и распространенных экстремальных состояний относят коллапс, шок, кому, претерминальные и терминальные состояния. Эти состояния различаются по этиологическим факторам, основным звеньям патогенеза и главным проявлениям.
Этиология экстремальных состояний
Экстремальные состояния могут быть вызваны:
а) воздействием практически любого внешнего фактора, обладающего высокой патогенностью (травмы, резкие колебания температуры, атмосферного давления, недостаток кислорода, воды и пищи, резкие психогенные и физические нагрузки, особо патогенные формы микроорганизмов и т.д.). Важную роль играет изменение реактивности организма;
б) вторая группа этиологических факторов - факторы эндогенного происхождения (грубые эндокринные и метаболические расстройства, кровотечения, кровоизлияния, тяжелые инфекции, недостаточность сердечно-сосудистой системы и дыхания, опухоли, почечная или печеночная недостаточность).
Патогенез
Важную роль в патогенезе экстремальных ситуаций играют возникающие адаптивные реакции, реализующиеся на различных уровнях и отмечающихся разной степенью специфичности. При некоторых экстремальных состояниях возникающее напряжение адаптивных механизмов предотвращает угрожающие нарушения процессов жизнедеятельности и отклонения параметров гомеостаза. Такие состояния максимального напряжения приспособительных систем без нарушения жизненно-важных функций характерны для экстремальных условий существования, а не для экстремальных состояний.
Следует различать экстремальные и терминальные состояния. Многие формы экстремальных состояний самостоятельно обратимы, а терминальные состояния, без специальной экстренной помощи заканчиваются гибелью организма.
Конкретные механизмы срочной адаптации организма при разных экстремальных состояниях и на разных стадиях их развития могут существенно отличаться: однако имеются и стереотипные формы адаптации:
1. В большинстве случаев вначале происходит активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечни-ковой систем, направленная на мобилизацию ряда метаболических и системных защитно-приспособительных реакции. Формирование таких реакций происходит на основе характеристик патогенного фактора и вызываемых им нарушений.
2. По мере увеличения тяжести состояния происходит сужение диапазона приспособительных реакций, упрощение и распад функциональных систем, обеспечивающих тонкую регуляцию локомоторных и вегетативных функций и сложное поведение.
3. Осуществляется переход организма на «экстремальное регулирование». Ему присущи следующие механизмы:
Постепенное отключение центральной нервной системы от афферентных влияний для создания сложных функциональных систем и сохранение минимума афферентных синапсов для обеспечения дыхания, кровообращения и других жизненно-важных функций. Может произойти и полное отключение афферентных сигналов, что повышает устойчивость «неработающих структур» к дефициту энергии.
Метаболические расстройства при экстремальных состояниях.
Ведущим фактором нарушения обмена веществ и физиологических процессов при экстремальных состояниях является гипоксия.
Она может выступать важнейшим этиологическим фактором экстремальных состояний. Часто гипоксия возникает вторично, приобретая роль решающего патогенетического фактора. Наиболее ранние изменения возникают в сфере энергетического и углеводного обмена. Первичным сдвигом является дефицит макроэргов: уменьшение содержания в клетках АТФ и увеличение продуктов его гидролиза - АДФ, АМФ, аденозина, неорганического фосфата. Развивается метаболический ацидоз за счет накопления недоокисленных продуктов - молочной, пировиноградной и кетокислот. Далее нарушаются все энергозависимые процессы (синтезы), возрастают уровень остаточного азота.
Большую роль играют повреждение биомембран. Здесь в первую очередь задействовано усиление свободнорадикальных процессов, вызывающих пе-рекисное окисление липидных компонентов биомембран. Происходит нарушение обмена электролитов и воды и в первую очередь - процессов активного транспорта и распределения ионов на мембранах клеток и их органелл.
Экстремальные состояния сопровождаются усиленным образованием и высвобождением различных биологически активных веществ: гистамина, серотонина, кининов, лизосомальных ферментов и др. Часто развивается диспротеинемия, накапливаются продукты денатурации белка и распада клеток. Как правило, развивается токсемия.
Нарушение основных физиологических функций при экстремальных состояниях:
Система кровообращения
При всех экстремальных состояниях развиваются сходные расстройства микроциркуляции, нарушение перфузии микрососудов, расширение капилляров, прекапиллярных сфинктеров и венул, снижение их чувствительности к вазопрессорным влияниям, увеличение проницаемости сосудистых стенок и их структурные нарушения. Возникает патологическая агрегация эритроцитов - «сладж-синдром», гиперкоагуляция крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), микротромбоз сосудов, явления стаза.
Расстройства микроциркуляции проводят к «шоковому легкому» или «шоковой почке» (расстройства газообмена и почечной недостаточности). То же может происходить в печени и мозге.
При экстремальном состоянии имеют место расстройства системной гемодинамики в виде уменьшения объема циркулирующей крови, снижением венозного возврата крови к сердцу, падением тонуса артериол и вен. Со стороны сердца часто наблюдается тахикардия, различные формы аритмий, недостаточность коронарного кровотока, уменьшение сердечного выброса и др. признаки сердечной недостаточности.