Анкета
Кандидата в члены Молодежной палаты при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области
Фамилия, Имя, Отчество: ____________________________________
Выдвинут: _____________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
| Дата рождения | Возраст (полных лет) | Семейное положение | ||||
| Адрес места жительства (по месту регистрации) | ||||||
| Адрес фактического проживания | ||||||
| Телефон домашний | ||||||
| Телефон мобильный | ||||||
| Место учебы/работы | ||||||
| Данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||||
| Эл.почта | ||||||
| Ссылка на соц.сети | ||||||
ЛИЧНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ
| 1. Образование: высшее, неоконченное высшее, среднее специальное | |||
| 2. Информация о полученном образовании: | |||
| Период обучения (годы) | Название учебного заведения (кроме школы) | Форма обучения | Полученная специальность |
| 3. Участие в семинарах, тренингах, стажировках: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Участие в конкурсах, научных конференциях, олимпиадах: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| 5. Спортивные, творческие, научные достижения: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||
| 6. Укажите Ваши личные качества, необходимые на Ваш взгляд для работы в Молодежной палате ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
ОПЫТ ОБЩЕСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
7. Опыт работы в общественных структурах, представительных органах:
| Год работы | Название организации | Должность/направления работы |
8. Если Вы являетесь представителем общественного объединения, опишите: Наименование общественного объединения, тип объединения (студенческое, рабочее, некоммерческое и т.п.), цели и задачи объединения, главные направления деятельности, география деятельности организации (общероссийское, межрегиональное, региональное, городское отделения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Какой вклад, по Вашему мнению, Вы внесете в развитие Молодежной палаты (молодежной политики на муниципальном уровне)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Укажите свободное время, которое Вы можете затратить на общественную работу
________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения, которые Вы хотите сообщить о себе: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«» ___________ 20____год _______________________________________ (Ф.И.О., подпись)
| Приложение 2 к Положению о Молодежной палате при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области В конкурсную комиссию по формированию Молодёжной палаты при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области гр._____________________________ (ф.и.о. претендента) паспорт_________№______________ выдан__________________________ _______________________________, проживающего (ей) по адресу______ ________________________________ ________________________________ |
Заявление
Прошу допустить меня до участия в конкурсе по формированию Молодёжной палаты при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) протокол собрания сотрудников организации/ решение органа местного самоуправления поселения/подписной лист
2) анкету установленного образца;
3) согласие на обработку персональных данных;
4) социальный проект/программу по теме_________________________________;
5) две фотографии 3 х 4 см;
6) __________________________________;
7)__________________________________;
8)__________________________________;
9)__________________________________.
Подпись заявителя___________ Дата_________
Виза руководителя уполномоченного органа по организации работы конкурсной комиссии:
Наименование должности ______________________________________ (Ф.И.О.)
подпись
| Приложение 3 к Положению о Молодежной палате при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области |
СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных кандидата в члены
Молодежной палаты при Земском собрании
Дальнеконстантиновского муниципального района
Нижегородской области
Я,________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________________________________
паспорт серия ________№ __________, выдан__________________________________________________________________ (дата, кем выдан)
свободно своей волей и в своем интересе даю согласие Земскому собранию и администрации Дальнеконстантиновского муниципального района, находящимся по адресу: р.п. Дальнее Константиново, ул. Советская, д.99, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), паспортных данных, фотографии, фамилии, имени и отчества, даты рождения, сведений о гражданстве, адреса места жительства, места учебы, работы, номеров рабочего и домашнего телефонов, адреса электронной почты, сведений об образовании, наградах и достижениях.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в ходе формирования Молодежного парламента при Законодательном Собрании Нижегородской области, осуществляемого в соответствии с Положением о Молодежном парламенте при Законодательном Собрании Нижегородской области, принятым постановлением Законодательного Собрания области от 31 января 2013 года № 754-V.
Я ознакомлен (а), что:
1) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
2) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Земское собрание и администрация Дальнеконстантиновского муниципального района вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
_____________________(подпись, дата)
| Приложение 4 к Положению о Молодежной палате при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области |
РЕШЕНИЕ
_________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
____________ 20___ г. №___
О выдвижении кандидата в члены Молодежной палаты при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области
Руководствуясь Положением о Молодежной палате при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области, утвержденным решением Земского собрания Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области от ___________ № ______,
РЕШИЛИ:
1. Выдвинуть для участия в конкурсе от ___________________________________
(наименование муниципального образования)
___________________________________
(Ф.И.О. кандидата)
2. Настоящее решение вступает в силу со дня его принятия.
Председатель представительного
органа муниципального образования ___________________________ (Ф.И.О.)
подпись
| Приложение 5 к Положению о Молодежной палате при Земском собрании Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области |
ПРОТОКОЛ