Проводится с рядом рахитоподобной патологии наследственной природы - фосфат-диабета, почечного канальциевого ацидоза, синдрома Дебре-де-Тони - Фанкони, а также с врожденным вывихом бедренной кости, хондродистрофией, остеопатией при хронической почечной недостаточности, врожденной ломкостью костей.
Лечение
В рацион питания ребенка необходимо своевременно вводить фрукты, овощи. Прикорм должен содержать достаточное количество витаминов, солей, также необходимы продукты, содержащие естественный витамин Д3 (рыбий жир, яичный желток). Важно нормализовать режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, проводить курсы массажа, гимнастику. При начальных клинических проявлениях доношенным детям необходимо назна-
чать препараты витамина D2 по 300-800 МЕ/сут, на курс 400 000- 600 000 ME; в период разгара болезни при среднетяжелом и тяжелом рахите рекомендуют назначать 10 000-16 000 МЕ/сут в 2-3 приема, на курс терапии 600 000-800 000 МЕ.
Во время лечения необходимо осуществлять контроль над чувствительностью детского организма к витамину D с помощью проб Сулковича для профилактики гипервитаминоза. Рекомендуют применять ультрафиолетовую терапию, которая оказывает благоприятное влияние в начальном периоде развития заболевания и при подостром течении рахита у детей раннего возраста. Массаж и гимнастику используют в любой период, но не при остром течении.
Прогноз
Прогноз при своевременно начатом лечении и при ликвидации причины благоприятный. При тяжелом течении могут развиться: задержка психомоторного развития, деформация скелета и нарушение осанки.
Профилактика
Рациональное питание, лучше естественное вскармливание, овощные и фруктовые соки, дополнительное назначение витаминов, достаточная инсоляция, санитарно-гигиенический режим, закаливание, лечебное питание, массаж, правильное воспитание. Целесообразна антенатальная профилактика у беременных в последние 2-3 месяца беременности витамином D2 по 500-1000 МЕ/сут. Необходимо длительное пребывание на свежем воздухе, правильное питание. В осенне-зимнее время ультрафиолетовое облучение детей с профилактической целью необходимо начинать с 1-1,5 месяца жизни. Используют два курса с перерывом 2 месяца. Физиологическая потребность в витамине D у здорового доношенного ребенка на 1-м году жизни варьирует в пределах 400-500 МЕ/сут. В тех случаях, когда ребенок по различным причинам не получает с профилактической целью ультрафиолетовое облучение, следует применять искусственный препарат витамина D2 или D3. При неблагоприятных условиях и недоношенности ребенка ежедневная доза витамина D может быть увеличена до 600-800 МЕ в день. При кормлении ребенка адаптированными смесями витамин D не назначают. Для предупреждения рахита используют масляные растворы эргокальциферола. Оптимально
для профилактики использование водорастворимой формы витамина D3, содержащей в 1 капле 500 МЕ. С целью антенатальной профилактики в последние 3-4 месяца беременности назначают гендевит по 1-2 драже в день (250-500 ME витамина D2), при неблагоприятных условиях - по 4 драже в сутки.
Противопоказания к назначению витамина D - возраст матери более 35 лет, заболевания сердечно-сосудистой системы матери, так как витамин D способствует избыточному отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии и преждевременному закрытию родничка у ребенка.
Постнатальная профилактика проводится с 2-3-недельного возраста по 500 ME в день (1 капля видехола), на курс 150 000- 200 000 ME.
Спазмофилия - это заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к тоническим и тони-ко-клоническим судорогам, повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие пониженного уровня ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости на фоне алкалоза.
ЛЕКЦИЯ № 3. Хронические расстройства питания, гиповитаминозы у детей. Клиника, диагностика, лечение
Гипотрофии
Гипотрофии - это хронические расстройства питания, проявляющиеся различной степенью потери массы тела. Классификация гипотрофий:1) врожденная (пренатальная);
2) приобретенная (постнатальная). Врожденная гипотрофия чаще всего обусловлена заболеваниями
матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекционными поражениями плода, геномными и хромосомными мутациями. Причины приобретенных гипотрофий могут быть экзогенные и эндогенные.
Этиология, патогенез
Заболевание полиэтиологичное. К экзогенным причинам относятся алиментарные факторы (количественный недокорм при гипогалактии, пилоростеноз и пилороспазм, или качественный недокорм при использовании несоответствующих возрасту смесей, позднее введение прикорма и т. д.). Инфекционные факторы: внутриутробные генерализованные инфекции, инфекции желудочно-кишечного тракта, токсические факторы, лекарственные отравления (гипервитаминоз D и др.), анорексия вследствие психогенной и другой деривации, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, прогулок, массажа, недостатки ухода, режима, воспитания и т. д. К эндогенным причинам гипотрофии могут быть отнесены пренатальные инцефалопатии разного гене-за, бронхолегочная дисплазия, наследственные аномалии обмена веществ и иммунодефицитные состояния, пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, поражения ЦНС, эндокринные заболевания, психопатии, неврозы и т. д. В основе патогенеза гипотрофии лежит понижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под влиянием разнообразных факторов.
Клинические проявления
Выделяют I, II, III степень тяжести гипотрофии.
Гипотрофия I степени проявляется потерей веса не более чем на 20% от полагающегося по возрасту. Появляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Истончается подкожный жировой слой на животе, понижается тургор и эластичность тканей. Кривая нарастания массы тела уплощена. Рост ребенка не отстает от нормы. Другие показатели, как правило, без изменений - в пределах нормы или умеренно понижены.
При гипотрофии II степени потеря массы тела составляет 25-30% при сопоставлении с возрастной нормой. Подкожный слой остается только на лице, особенно истончен на животе и конечностях. Кожные покровы сухие, бледные, дряблые, легко собираются в складки, кое-где свисают, тургор тканей снижен. Наблюдается отставание в росте, снижение аппетита, ребенок становится слабым, раздражительным, крикливым, плаксивым, утрачивает приобретенные ранее навыки, нарушается терморегуляция, в связи с чем прорисходит быстрое охлаждение или перегревание. Кривая нарастания массы тела плоская. Индекс упитанности Чулиц-кой равен 1-10. Стул неустойчивый: «голодный» стул (скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом), затем стул становится диспепсическим (зеленого цвета, с непереваренными частицами пищи, со слизью).
При гипотрофии III степени потеря массы тела составляет более 30% от полагающейся по возрасту. Нарастание массы тела не происходит, ребенок сильно отстает в росте. Внешне - крайняя степень истощения, ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухие, конечности холодные, полностью отсутствует подкожный жировой слой. Кожная складка не расправляется, эластичность отсутствует. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту элементы кандидозного стоматита (молочницы). Индекс упитанности Чулицкой отрицательный. Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. Температура тела понижена, можно зафиксировать периодические подъемы до субфебрильных цифр, не наблюдается разница между подмышечной и ректальной температурой. Инфекционные процессы протекают малосимптомно. Нередко имеются признаки подостротекущего рахита. Живот растянут, вздут, или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый, чаще запор, чередующийся мыльно-известковым стулом.Диагноз гипотрофии обычно не представляет трудностей. Гораздо труднее выяснить причины.
Лечение
Лечение больных должно быть комплексным и включать мероприятия, которые направлены на устранение или коррекцию особо значимых факторов, диетотерапию, назначение общеукрепляющих процедур, ферментов, симптоматических средств, витаминотерапии, ликвидацию очагов инфекции. Во всех случаях при назначении диеты необходимо выяснять толерантность к пище. В период значительной пищевой нагрузки нужен копрологический контроль. При гипотрофии I степени количество белков и углеводов рассчитывают на 1 кг массы тела, полагающейся по возрасту, а жиров - на 1 кг существующей массы тела. При гипотрофии II степени устанавливают толерантность к пище и проводят коррекцию питания в течение 3-5 дней. Назначают грудное молоко или кисломолочные смеси (кефир, ацидофильная «Малютка», биолакт и др.). Расчет вначале ведется на существующую массу тела ребенка, а затем на приблизительно долженствующую (существующая +20) и лишь потом на долженствующую. С 3- 4-го дня постепенно увеличивают белковую нагрузку, а затем углеводную и в последнюю очередь жировую. При гипотрофии III степени предпочтительно начинать с диетотерапии и введения грудного молока каждые 2 ч по 20-30 мин. Доведя количество пищи до 50 мл, число кормлений уменьшают. Порядок увеличения нагрузки углеводами, белками, жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но только постепенный. Толерантность к пище определяется в течение 2 недель. При гипотрофии II и III степени недостающее количество жидкости электролитов, питательных веществ вводят внутривенно капельно: 5-10%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, альбумин, протеин, белковые гидролизаты и другое (альбумин 3-5 мл/кг; гемодез до 15 мл/кг, но не более 200 мл; реопо-лиглюкин 3-8 мл/кг). Показано использование инсулинглюко-зотерапии (п/к 1 ед. инсулина на 5 г вводимой глюкозы).
Лечение гипотрофии II-III степени необходимо проводить в стационаре. При наличии очагов инфекции назначают антибио-тикотерапию (избегают нефро-, гепато- и ототоксичных препаратов), при необходимости проводят хирургическое вмешательство. Хорошо использовать ферментотерапию, витаминотерапию. Из стимулирующих средств назначают такие препараты, как апилак, альбумин, плазму, γ-глобулин, трансфузии крови. В некоторых случаях целесообразно использовать анаболические гормоны (рета-болил 1 мг/кг 1 раз в 2 недели). Показано применение массажа и ЛФК, пребывание на свежем воздухе.