Департамент здравоохранения тульской области
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Тульский областной медицинский колледж»
Методические указания
для семинарского и практического занятия по теме:
«Средства, действующие на холинергические синапсы».
Специальность СПО: 060101 «Лечебное дело»
Форма обучения: очная
Уровень освоения: базовый
Выполнил студент
____курса, гр.____
________________
Тула – 2015
Цель и задачи занятия
Цель: научить студентов анализу действия лекарственных средств, действующих на холинэргические синапсы по их фармакологическим свойствам, механизмам и локализации действия, выписыванию в рецептах этих средств, исходя из особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики.
Базисные знания
К началу занятий по теме студенты должны:
знать классификацию средств, действующих на холинергические синапсы, общую характеристику наиболее типичных фармакологических эффектов, основное применение в медицине;
уметь оценивать возможности использования этих лекарственных средств для целей фармакотерапии на основе представлений об их свойствах,выписывать в рецептах, дать характеристику этих препаратов по следующему плану:
1. Препараты, относящиеся к этим группам.
2. Механизм действия.
3. Фармакологические эффекты.
4. Показания к применению.
5. Противопоказания к применению.
6. Осложнения.
Студенты должны научиться решать ситуационные задачи.
Стимуляция холинергической передачи может быть достигнута:
· Увеличением выделения ацетилхолина из пресинаптического нервного окончания.
· Подавлением гидролиза ацетилхолина в синаптической щели.
· Прямой стимуляцией постсинаптических холинорецепторов их агонистами.
Агонисты холинорецепторов (холиномиметики) классифицируют по избирательности (селективности) в отношении разных типов (и подтипов) холинергических рецепторов. Холинорецепторы классифицируются на мускариночувствительные и никотиночувствительные.
Мускариночувствительные холинорецепторы (М-ХР), в свою очередь, подразделяются на:
· М1-XP (локализованы в вегетативных ганглиях и энтерохромаффиноподобных клетках желудка);
· М2-XP (локализованы в сердце);
· М3-XP (локализованы в гладкомышечных органах, экзокринных железах и эндотелиоцитах кровеносных сосудов).
Никотиночувствительные холинорецепторы (N-XP), в свою очередь, подразделяются на:
NM-XP (N-XP мышечного типа, локализованы в нервно-мышечных синапсах);
NN-XP (N-XP нейронального типа, локализованы в вегетативных ганглиях, хромаффинных клетках надпочечников и каротидных клубочках).
Агонисты М - холинорецепторов воспроизводят эффекты активации парасимпатической иннервации.
Фармакологические эффекты антихолинэстеразных средств(непрямых холиномиметиков) воспроизводят эффекты активации парасимпатической и соматической иннервации.
Основные вопросы по теме
1. Классификация средств, действующих на холинергические синапсы.
2. Фармакологические эффекты М-холиномиметиков.
3. Показания к применению М-холиномиметиков. Побочное действие. Отравление М-холинометиками и его лечение.
4. Фармакологические эффекты и показания к применению N-холиномиметиков.
5. Антихолинэстеразные средства (непрямые холиномиметики). Фармакологические эффекты.
6. Показания к применению антихолинэстеразных средств. Противопоказания. Побочное действие. Отравление антихолинэстеразными средствами обратимого и необратимого действия.
7. М-холиноблокаторы. Классификация. Фармакологические эффекты.
Фармакологические эффекты атропиноподобных средств.
8. Отравление атропиноподобными средствами и его лечение.
9. Ганглиоблокаторы. Классификация. Локализация действия. Показания к применению.
10. Блокаторы нервно-мышечных синапсов (миорелаксанты периферического действия). Классификация. Показания к применению.
Лекарственные препараты по теме
А. Холиномиметики.
Пилокарпин Карбахол Цитизин Никотин Варениклин
Б. Непрямые холиномиметики (Антихолинэстеразные средства)
Галантамин Донепезил
Неостигмин(прозерин) Пиридостигмин (калимин)
Ривастигмин (экселон) Ипидакрин (нейромидин)
В. М-холиноблокаторы
Атропин Ипратропий Пирензепин Тиотропий
Платифиллин Тропикамид
Циклопентолат Мебеверин
Гиосцина бутилбромид
Г. Миорелаксанты
Рокурония бромид Суксаметоний
Атракурия безилат
Д. Ганглиоблокаторы
Азаметоний Пипекурония бромид
Задания для практического занятия
Задание 1.
Дополните классификацию средств, стимулирующих холинергические синапсы, препаратами из предложенного списка.
1. Холиномиметики (агонисты холинорецепторов).
1.1. М-холиномиметики:
1)
2)
3)
4)
1.2. N-холиномиметики:
1)
2)
3)
4)
2. Антихолинэстеразные средства (непрямые холиномиметики) обратимого действия.
Хорошо проникающие в ЦНС (третичные амины):
1)
2)
3)
4)
Плохо проникающие в ЦНС (четвертичные аммониевые соединения):
1)
2)
3)
4)
Задание 2.
Дополните классификацию М-холиноблокаторов препаратами из предложенного списка:
М-холиноблокаторы неселективного действия:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
2. М1-холиноблокаторы:
1)
2)
3)
Задание 3
A. Дополните классификацию блокаторов нервно-мышечных синапсов (миорелаксантов периферического действия) препаратами из приведенного списка.
1. Миорелаксанты антидеполяризующего типа действия:
а)
б)
в)
г)
Миорелаксанты деполяризующего типа действия:
а)
б)
в)
Задание 4
Укажите эффекты, связанные с возбуждением основных подтипов М-холинорецепторов (табл.1).
Таблица 1
Локализация основных подтипов М-холинорецепторов и эффекты, связанные с их возбуждением
| Подтипы М-холинорецепторов | Локализация | Эффект при возбуждении |
| М1 | 1) Энтерохромаффиноподобные клетки желудка | 1)секреция гистамина () |
| М2 | 1) Сердце | 1) автоматизм синоатриального узла (); 2) частота сердечных сокращений (); 3) атриовентрикулярная проводимость () |
| М3 | 1) Гладкие мышцы внутренних органов | 1)тонус () |
| 2) Экзокринные железы | 1) секреция () | |
| 3) Эндотелиальные клетки | 1) секреция N0 () |
Примечание. При заполнении таблицы пользуйтесь следующими обозначениями: «↑» — повышение; «↓» — снижение.
Задание 5
Объясните механизм снижения внутриглазного давления под действием М-холиномиметиков, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности.
1. Стимуляция М3-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки.
2. Открытие угла передней камеры глаза.
3. Сокращение круговой мышцы радужной оболочки.
4. Улучшение оттока внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал.
5. Сужение зрачка (миоз).
Задание 6
А. Объясните механизм действия антихолинэстеразных средств, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности.
1. Ингибирование ацетилхолинэстеразы.
2. Накопление эндогенного ацетилхолина в синаптической щели.
3. Уменьшение гидролиза ацетилхолина в синаптической щели.
4. Стимуляция постсинаптических холинорецепторов эндогенным ацетилхолином.
Б. Объясните, с действием на какие синапсы связаны различия в фармакологических эффектах антихолинэстеразных средств (непрямых холиномиметиков) и М-холиномиметиков. Перечислите фармакологические эффекты антихолинэстеразных средств.
Задание 7
Отметить основные эффекты холиномиметиков и антихолинэстеразных средств (непрямых холиномиметиков). Заполните таблицу 2
Таблица 2
| М-холиномиметики | М,н-холиномиметики | Антихолинэстеразные средства | ||
| Глаз | Величина зрачка | |||
| Внутриглазное давление | ||||
| Аккомодация | ||||
| Экзокринные железы | Секреция | |||
| Сердце | Частота сокращений | |||
| Атриовентрикулярная проводимость | ||||
| Бронхи | Тонус | |||
| Кишечник | Моторика | |||
| Мочевой пузырь | Тонус | |||
| Скелетные мышцы | Нервно-мышечная передача |
1Соответствующие эффекты отметить стрелками: ↑ - увеличение; ↓ - уменьшение.
2Соответствующие эффекты указать, как «спазм» или «паралич»
Задание 8.
Объясните противопоказания к назначению средств, стимулирующих холинергические синапсы, продолжив следующие утверждения.
•холиномиметики и антихолинэстеразные средства противопоказаны при бронхиальной астме потому, что__________________________________________
•холиномиметики и антихолинэстеразные средства противопоказаны при блокадах проводящей системы сердца потому, что_______________________
•холиномиметики и антихолинэстеразные средства противопоказаны при спастическом колите потому, что_________________________________________
•Пилокарпин не применяют при атонии кишечника и мочевого пузыря, потому что
Задание 9.
Заполните табл. 3.
. Таблица 3
Фармакологические эффекты и показания к применению М-холиноблокаторов.
| Подтипы М-холинорецепторов | Органы и ткани | Эффект | Показания к применению |
| М3-холинорецепторы | Круговая мышца радужной оболочки | 1. 2. | |
| Ресничная (цилиарная) мышца | 1. | ||
| Гладкие мышцы бронхов | 1. | ||
| Гладкие мышцы ЖКТ | 1. 2. 3. | ||
| Гладкие мышцы мочевыделительной системы | 1. 2. | ||
| Экзокринные железы | 1. 2. | ||
| М1-холинорецепторы | Энтерохромаффиноподобные клетки желудка | ||
| М2-холинорецепторы | Сердце | ЧСС () | 1. |
| А-В проводимость | 1. |
Задание 10
А. Укажите преимущества пирензепина как антисекреторного средства и объясните с чем они связаны.
Б. Укажите преимущества ипратропия как бронхолитического средства и объясните с чем они связаны.
Задание 11
Перечислите симптомы отравления М-холиноблокаторами и укажите меры
помощи.
Задание 12
Решите ситуационные задачи.
А. Больному для купирования гипертонического криза был назначен азаметоний. Давление снизилось; больной, почувствовав себя лучше, быстро встал и потерял сознание. Объясните механизм развития этого побочного эффекта; дайте рекомендацию по рациональному применению азаметония.
Б. Во время тренировки тяжелоатлет вывихнул плечевой сустав. Врач не смог вправить вывих ввиду сильно развитой мускулатуры пострадавшего. Каким миорелаксантом следует воспользоваться врачу для облегчения вправления вывиха? Объясните, почему.
Задание 13
Определите лекарственные препараты
А. Неизбирательно блокирует М-холинорецепторы. Применяется в качестве бронхолитика. При ингаляционном введении практически не всасывается в системный кровоток.
1. Атропин. 2. Скополамин. 3. Ипратропий. 4. Тропикамид. 5. Пирензепин.
Б. Средство для применения в анестезиологии. Устраняет нейро-мышечный блок. Вызывает возобновление действия эндогенного лиганда. Формирует неактивный комплекс с экзогенным лигандом н-холинорецептора.
1. Атропин. 2.Неостигмин. 3.Рокуроний. 4.Сугаммадекс. 5.Платифиллин. 6.Гиосцина бутилбромид.
В. Средство, применяемое при глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, при миастении.
1. Атропин. 2. Неостигмин. 3. Суксаметоний. 4. Пилокарпин.
5. Азаметоний.
Задание 14.
Выписать в рецептах
1. Пилокарпина гидрохлорид для лечения глаукомы.
2. Неостигмин для стимуляции моторики кишечника (paствор для инъекций).
3. Ривастигмин при атонии мочевого пузыря (таблетки).
4. Карбохол для снижения внутриглазного давления при глаукоме (глазные капли).
5. Атропина сульфат для предупреждения рефлекторной брадикардии во время хирургических операций.
6. Тропикамид для подбора очков.
7. Ипратропий для снижения тонуса гладких мышц бронхов.
8. Платифиллина тартрат для купирования почечной или печеночной колик.
9. Атракурий для длительного расслабления скелетных мышц.
Средние терапевтические дозы и формы выпуска препаратов
| Название препарата | Средняя терапевтическая доза для взрослых и путь введения | Форма выпуска |
| Pilocarpini hydrochloridum | 1-2 капли 1-2% раствора в конъюнктивальныи мешок | флаконы по 10 и 15 мл 1% раствора |
| Carbacholum | 1-2 капли раствора в конъюнктивальный мешок 2-4 р в сутки | Флаконы по 1 мл раствора 0,1 мг/ мл |
| Neostigminum | 0,015 г внутрь; 0,0005г под кожу; по 1,5 мг внутривенно для декураризации2 | таблетки по 0,015 г; ампулы по 1 мл 0,05% раствора |
| Rivastigminum | Внутрь 2 р в сутки, постепенно повышая дозу. До 12 мг в сутки | Раствор для приема внутрь 2 мг/мл, капсулы 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг, 6 мг, ТТС 9 мг (4,6 мг/24ч) |
| Atropini sulfas | 0,00025-0,0005 г, под кожу, в мышцу или в вену; 1-2 капли 1% раствора в конъюнктивальный мешок | ампулы по 1 мл 0,1% раствора; флаконы по 5 мл 1% раствора |
| Ipratropii bromidum | 0,0005 г ингаляционно, до 3-4 р в сутки максимально | р-р для ингаляций 0,25 мг/мл 20 мл флаконы, спрей для ингаляций |
| Tropicamidum | по 1 капле 0,5% раствора 2 раза с интервалом в 5 мин | капли глазные 0,5% - 10 мл |
| Platyphyllin hydrotartras | Подкожно 2-4 мг, внутрь 5 мг | Р-р для п/к введ. 2мг/мл амп 1 мл; табл. |
| Atracurii besilas | В вену капельно по 0,3-0,6 мг/кг | р-р для в/в введ. 10 мг/мл - 2,5 мл |
1Разводят в 10—20 мл 5% раствора глюкозы.
2Разводят в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.