О С Л О Ж Н Е Н И Я О С Т Р О Г О А П П Е Н Д И Ц И Т А
Все осложнения острого аппендицита можно разделить на три основные группы:
1. Дооперационные осложнения, связанные непосредственно с воспалительными изменениями в отростке.
2. Осложнения, связанные с аппендэктомией и возникающие после операции.
3. Неспецифические осложнения, обусловленные болезнью как таковой.
В первую группу входят осложнения, локализующиеся в брюшной полости: аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, перитонит. Это ближайшие осложнения, являющиеся и наиболее частыми. К этой же группе относятся и редкие случаи осложнений со стороны более или менее отдалённых органов – флегмона тазовой и забрюшинной клетчатки, метастатические гнойные очаги в отдалённых органах и среди них случаи метастатического пилефлебита с образованием гнойников в печени.
Вторая группа – осложнения, связанные с аппендэктомией: прорезывание швов культи отростка, нагноение операционной раны, кровотечение из сосудов культи отростка, развитие перитонита после операции и т.п. Огромное большинство осложнений подобного рода связано не с грубыми дефектами операции, но с характером и объёмом распространения воспалительного процесса к моменту вмешательства, а также с такими обстоятельствами, как варианты кровоснабжения в зоне операции, сопротивляемость тканей и организма инфекции и т.д.
Третья группа – осложнения, обусловленные болезнью или операцией как таковой. Они наблюдаются главным образом у лиц преклонного возраста или страдающих другими, фоновыми, заболеваниями. К такого рода осложнениям относятся: развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, неспецифической бронхопневмонии; флеботромбозы с развитием тромбоэмболий системы лёгочной артерии и т. п. В последнее время это последнее осложнение как причина смерти занимает после перитонита второе место.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением острого аппендицита, регистрируемым в 1 – 3% случаев. Являясь классическим примером местного ограниченного перитонита, морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, формирующуюся вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие органы, прилежащие к отростку. За счёт наложений фибрина слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости. Инфильтрат, таким образом, является следствием адаптивных реакций организма в ответ на острый инфекционный воспалительный процесс в брюшной полости.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Образование аппендикулярного инфильтрата происходит через 3 – 4 дня от начала заболевания. Из анамнеза заболевания, как правило, удаётся выявить типичное развитие острого аппендицита. Боли сохраняются на протяжении всего периода заболевания, но к исходу 2 – 3 дня несколько уменьшаются. Состояние больных бывает вполне удовлетворительным. К этому времени самостоятельных болей в животе уже может не быть, они появляются лишь при пальпации живота, движении или кашле. Температура тела нормализуется, но может быть вечерний субфебрилитет. При этом в правой подвздошной области начинает пальпироваться умеренно болезненное опухолевидное образование больших размеров (8 – 10 см), не смещаемое, без чётких контуров. При перкуссии может быть незначительная болезненность в проекции инфильтрата. Иногда оказываются положительными симптомы Ровзинга, Ситковского. Аускультация живота при этом не выявляет никаких патологических симптомов.
В тех случаях, когда отросток располагается низко или вообще в малом тазу инфильтрат легко определяется при ректальном и вагинальном исследовании в виде болезненного эластического образования. У женщин при такой ситуации в инфильтрат вовлекаются придатки матки, что требует проведения дифференциальной диагностики с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
При благоприятном течении заболевания больных перестают беспокоить боли даже при движении и пальпации, исчезает гипертермия. Опухолевидное образование постепенно уменьшается в размерах и, в конечном итоге, как правило, через 7 – 10 дней от начала лечения полностью исчезает, происходит регрессия инфильтрата.
Клиническая диагностика аппендикулярного инфильтрата всегда несёт в себе опасность диагностической ошибки. Опухолевидное образование, которое определяется в правой подвздошной области, может явиться следствием самых разнообразных заболеваний. Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с опухолью слепой кишки.
Заподозрить опухоль можно исходя из анамнеза заболевания – большой длительности заболевания, немотивированной слабости, ухудшения или извращения аппетита, похудания, наличия анемии, отсутствия типичного для острого аппендицита «острого» начала. У больных раком слепой кишки при пальпации определяется безболезненное, плотное, смещаемое, иногда бугристое опухолевидное образование относительно небольшого размера. Однако если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное воспаление, то пальпаторно отличить раковую опухоль от аппендикулярного инфильтрата становится невозможно.
Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характерными для острого аппендицита проявлениями (перемещение болей, однократная рвота, повышение температуры), то можно достаточно уверенно обосновывать диагноз аппендикулярного инфильтрата.
При УЗИ можно обнаружить опухолевидное образование в правой подвздошной области, но дать точный ответ на вопрос аппендикулярный инфильтрат это или рак слепой кишки очень проблематично, поэтому для исключения диагностической ошибки у больных с аппендикулярным инфильтратом после стихания острых явлений воспаления необходимо обследовать ободочную кишку – произвести ирригоскопию, а если необходимо – колоноскопию.
ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
Тактика лечения больных с аппендикулярным инфильтратом строго консервативная. Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Другие варианты абсолютно исключены
Больным назначается постельный режим, антибиотикотерапия, легко усваиваемая пища без ингредиентов, раздражающих кишечник, холод на правую подвздошную область, УВЧ, УФО, другие тепловые процедуры. Осуществляется пристальное наблюдение за изменениями размеров инфильтрата, симптомов со стороны брюшной полости, температурой, динамикой лейкоцитарной формулы. Консервативное лечение направлено на купирование воспалительного процесса и рассасывание инфильтрата.
Аппендикулярный инфильтрат иногда не удаётся диагностировать до операции. Если во время операции обнаруживается аппендикулярный инфильтрат, который легко разделяется, так называемый «рыхлый» инфильтрат, то это, с одной стороны, свидетельствует о ненадёжном отграничении очага инфекции, а с другой стороны, позволяет без особых трудностей выполнить аппендэктомию. Поэтому в таких случаях показано удаление червеобразного отростка.
Если выявляется «плотный» инфильтрат, который не поддаётся осторожному разделению, то в этих случаях к инфильтрату подводится резиново-марлевый тампон. В послеоперационном периоде проводится консервативная терапия, как было сказано выше.
Больные могут быть выписаны домой лишь после стойкого улучшения самочувствия, полного рассасывания инфильтрата и обследования слепой кишки. В последующем, через 3 – 4 месяца, больным показана аппендэктомия в плановом порядке.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС
К признакам абсцедирования аппендикулярного инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая лихорадка, ухудшении самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Такие симптомы, как флюктуация, гиперемия кожи передней брюшной стенки не являются обязательными в связи с глубоким расположением гнойника.
В случаях, когда диагностируется аппендикулярный абсцесс, больные подлежат срочному хирургическому лечению – дренированию полости гнойника, поскольку имеется реальная угроза вскрытия абсцесса в свободную брюшную полость. Обезболивание – наркоз. Доступ – Волковича-Дьяконова. Рассекается кожа и подкожная клетчатка, вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо разъединяются волокна внутренней косой и поперечной мышц. При рассечении брюшины необходимы предельная внимательность и осторожность, так как в условиях инфильтрата легко ранить стенку предлежащей петли кишки, которую вместе с сальником разделяют только тупо, пальцем до полости абсцесса. Выделяющийся гной аспирируют отсосом. Производится пальцевая ревизия полости абсцесса, при наличии секвестров или каловых камней производится их удаление. Гнойная полость промывается раствором антисептика и дренируется резиново-марлевым дренажем. В полости гнойника можно также оставить микроирригатор. На края кожной раны накладываются 2 – 3 наводящих шва. Разделение инфильтрата, попытки выделения червеобразного отростка, или тем более попытки аппендэктомии недопустимы. Интраоперационное выявление полости гнойника существенно упрощается при наличии информации о локализации абсцесса, полученной до операции при УЗИ.
В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную и антибиотикотерапию. Эндолимфатическая терапия. Следует помнить о возможности возникновения у больных калового свища. Как правило, такие свищи бывают трубчатыми, исходят из основания отростка и самостоятельно закрываются. После выписки, не ранее чем через 6 месяцев, показано плановое оперативное лечение – аппендэктомия.
ПЕРИТОНИТ
Одним из самых грозных осложнений острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит – основная причина летальности у больных острым аппендицитом.
Клиническая картина перитонита, вызванного острым аппендицитом, существенно не отличается от перитонита другого генеза. Боли по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное положение. Состояние больного обычно тяжёлое. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. Многократная рвота, сухой язык, температура тела достигает или превышает 38о С, выраженная тахикардия, лейкоцитоз. При пальпации живот резко болезненный, напряжён, положительный симптом Блюмберга-Щёткина.
Разлитой перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом, отличается чрезвычайно тяжёлым течением. Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжёлой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой. У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, тяжёлые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера – от заторможенности или оглушенности до эйфории. Кожный покров приобретает серую окраску, покрыт холодным липким потом, заостряются черты лица, западают глаза.
При осмотре язык сухой как щётка, покрыт коричневым налётом, губы потрескавшиеся. Живот симметрично вздут, ограниченно участвует в дыхании. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях отсутствовать вообще. Рентген – чаши Клойбера. УЗИ.
Перитонит – абсолютное показание к экстренной операции. Наркоз эндотрахеальный. Доступ – срединная лапаротомия.
Основные принципы операции:
1. Тщательная эвакуация гнойного экссудата из брюшной полости – на бактериологическое исследование.
2. Ликвидация источника перитонита.
3. Санация брюшной полости.
4. Адекватное дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде:
1. Дезинтоксикационная терапия.
2. Антибиотикотерапия.
3. Борьба с кишечной непроходимостью.
ПИЛЕФЛЕБИТ
Одним из самых редких осложнений острого деструктивного аппендицита является септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен – пилефлебит. Летальность при развитии этого осложнения остаётся очень высокой.
Причиной развития пилефлебита, как правило, является перфорация стенки червеобразного отростка по брыжеечному краю с развитием флегмоны или абсцесса брыжейки. В последующем инфекционный процесс распространяется на v. ileocolica, v. mesenterica superior с переходом на воротную вену, достигая её мельчайших внутрипечёночных ветвей, формируя множественные абсцессы печени. Клинические проявления заболевания в таких случаях характеризуются «аппендикулярными» симптомами в начале заболевания с последующим стремительным развитием сепсиса с преобладанием проявлений печёночно-почечной недостаточности.
При развитии этого осложнения больные жалуются на общую слабость, головные боли, потерю аппетита; повышается температура, принимая гектический характер (до 38,5 – 40о С), появляются ознобы и проливной пот. Язык сухой. Тоны сердца приглушены. Боли в животе сопровождаются вздутием, иногда поносами, определяется гепатоспленомегалия. Симптомов раздражения брюшины нет. Вскоре удаётся отметить лёгкую желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Лабораторные исследования крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, билирубинемию, умеренное повышение показателей трансаминаз. При УЗИ подтверждается увеличении печени и селезёнки без наличия очаговых изменений. При допплеровском исследовании может быть обнаружено нарушение кровотока по ветвям воротной вены.
Лечение пилефлебита представляет чрезвычайно сложную задачу, справиться с которой бывает трудно или невозможно. Применяется лечение антибиотиками. Описаны благоприятные исходы после лигирования v. ileocolica по Брауну (1913 г.).
В настоящее время в связи с применением антибиотиков пилефлебиты встречаются очень редко. Профилактика пилефлебита состоит в своевременном производстве аппендэктомии, своевременной диагностике и активном лечении гнойно-воспалительных осложнений с рациональным применением антибиотиков.