Анаэробная газовая гангрена

Лекция. ОМЕРТВЕНИЯ.

1. Некроз

2. Пролежни

3. Язвы и свищи

Некроз

Некроз или омертвение, — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.

Омертвения вызывают следующие факторы:

• механические — прямое разрушение клеток, тканей или органов механическим

воздействием;

• термические — действие высоких (выше 50 °С) или низких температур;

• химические — разрушение химическими веществами (кислотами, щелочами и др.);

• инфекционно-токсические — воздействия микробов, их токсинов, токсических продуктов распада тканей, токсических веществ (никотин и др.);

• электрические — воздействие технического электричества, молнии;

• лучевые — воздействия ионизирующего излучения;

• гемодинамические — прекращение артериального и нарушение венозного кровотока

• нейротрофические — нарушение иннервации в результате сдавления или повреждения, заболеваний периферической и центральной нервной системы;

• аллергические — омертвение вследствие несовместимости, повышенной сенсибилизации и аллергической реакции на инородные тела и вещества.

Виды некроза

Различают следующие виды некроза: инфаркт; секвестр; коагуляционный (сухой) некроз; колликвационный (влажный) некроз; гангрена; пролежни.

Инфаркт — это очаг ткани или органа, подвергшийся некрозу в результате внезапного прекращения его кровоснабжения (притока артериальной крови). инфаркт мозга, сердца (миокарда), легкого, кишечника, почки, селезенки и др.

Гангрена — это омертвение части тела, органа или части органа, которые соприкасаются с воздухом внешней средой непосредственно или через естественные отверстия тела.

Различают следующие виды гангрен:

• газовая, вызванная анаэробными клостридиальными спорообразующими микроор-ми.

• сухая, в основе которой лежит коагуляционный некроз;

• влажная — колликвационный некроз.

Анаэробная газовая гангрена

Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфекция, поражающая преимущественно соединительную и мышечную ткани, вызываемая клостридиями.

Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязненных землей, обрывками одежды.

Клиническая картина.

Отечно-токсическая форма. Вначале вокруг раны наблюдается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гнойного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на глазах. Мышцы становятся бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка зеленоватого оттенка, студенисто-желеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс. Запах из раны незначителен или отсутствует вообще.

Эмфизематозная, или классическая, форма. Местный отек тканей с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с обширными некрозами. При пальпации сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывается бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, приобретают серо-зеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс, появляется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность и омертвевает на всем протяжении. При этом гной не образуется.

Флегмонозная форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто ограничивается каким-либо участком. Отделяемое гнойное с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный процесс может распространяться по межмышечным пространствам. Пульс на периферических сосудах сохранен.

Гангренозная форма. Развивается очень бурно, сопровождается тканевым распадом. мышцы в ране грязно-серого цвета. Отделяемое с газом и резким гнилостным запахом. Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются отечность, наличие газа в тканях, распад мышц, отсутствие симптомов, характерных для воспаления.

Профилактикой газовой гангрены являются:

1. Своевременная и полноценная хирургическая первичная обработка
раны с иссечением нежизнеспособных тканей, а также краев и дна
раны в пределах здоровых тканей. Широкое дренирование раны
трубчатыми дренажами и постоянное или фракционное промывание
растворами, выделяющими кислород. Обеспечение иммобилизации.

2. Введение больших доз

3. Введение противогангренозной сыворотки, профилактическая доза -
30 тыс. ME Перед введением назначаются кортикостероиды, во время введения внутривенно вводятся новокаин и кальция хлорид.

Лечение.

1. Необходимо произвести широкое вскрытие, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (лампасными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Дренирование с помощью трубчатых дренажей, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами — калия перманганат — 1:1000; водорода пероксид - 1-2%-ный раствор. Иммобилизация конечности. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Первичные швы никогда не накладываются.

2. Внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков: ампициллина, ампиокса, оксациллина—до 8—10 г в сутки; линкомицина — 2—2,4 г в сутки.

В целях предупреждения анафилактического шока назначают

кортикостероиды, кальция хлорид, антигистаминные препараты, раствор новокаина внутривенно.

3.Показана гипербарическая оксигенация — оксибаротерапия.

4. интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Дезинтоксикационная терапия. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитной массы.

5.Противогангренозные сыворотки (при выявленном возбудителе
моновалентные, а при неустановленном — поливалентные) вводят
внутривенно в дозе 150 000 АЕ

6.Противогангренозный бактериофаг -100-—150 мл, разбавленный 500 мл физиологического раствора натрия хлорида, вводится внутривенно капельно, медленно.

Уход за больными. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. Возле них организован отдельный сестринский пост. Все белье, инструменты должны специально обрабатываться. Инструменты стерилизуются в сухожаровой камере при температуре выше 150°С или в автоклаве под давлением 2-2,5 атм.

Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену.

Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов больного производятся в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязок сжигать.

Сухая гангрена

Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при отсутствии воспалительного набухания тканей, чаще всего

поражает конечности и обычно не прогрессирует.

Клиника сильные ишемические боли дистальнее места закупорки сосуда. Пульс не прощупывается. Конечность бледная и холодная. Теряется чувствительность, возникает онемение. Кожа приобретает мраморный вид.

На границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани. Происходит мумификация тканей.

Лечение. Операция когда отчетливо сформируется демаркационный вал.

Влажная гангрена

Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при закупорке сосудов, спазме или анатомическом нарушении стенки, ранениях сосудов. Развитию гангрены способствуют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная и почечная недостаточность.

Клинические проявления начинаются с побледнения кожи и появления синеватых вен на пораженной конечности, темно-красных пятен, пузырей, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зловонный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечается заторможенность, вялость, беспокоят боли, частый слабый пульс, низкое АД, высокая температура, сухой язык.

Лечение влажной гангрены состоит из общих и местных мероприятий.

Общее лечение:

1. Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение
больших объемов изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы.

2. Переливание плазмы, эр. массы, кровезаменителей (желатиноль, гемодез)

3. Применение методов квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и

внутрисосудистое лазерное облучение крови.

4. Проводятся плазмосорбция и плазмаферез, которые могут использоваться
в целях предоперационной подготовки.

Местное лечение:

Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации.

Профилактика гангрены включает мероприятия по восстановлению нарушенного кровообращения: снятие спазма сосудов, эмболэктомии и др. Предупреждать и проводить лечение тех заболеваний и осложнений, следствием которых является гангрена (эндартериит, острые хирургические заболевания, травмы).

Пролежни

Пролежень — это некроз кожи или слизистой оболочки, вызванный длительным сдавлением глубжележащих тканей.Обычно они возникают в областях, которые подвергаются постоянному длительному давлению.

Чаще всего пролежни кожи появляются у тяжелых больных, находящихся продолжительное время в вынужденном положении, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др.

Клиническая картина. В области развития пролежня кожа становится бледной, затем цианотично-красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость.

Целостность эпидермиса быстро нарушается, он некротизируется, открывается раненая поверхность ярко-красного цвета — собственно кожа.

Вскоре кожа (слизистая оболочка) становится атрофичной, сухой

(мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета, т.е. некротизируется.

Присоединяющаяся гнойно-гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойную грязно-серую рану со зловонным гнойно-некротическим отделяемым.
Профилактика заключается в предупреждении постоянного длительного сдавления кожи подкладыванием надутых воздухом кругов, регулярным, через (1,5 — 2,0 часа), изменением положения тела в постели, массажем областей сдавления, устранением складок постельного и нательного белья, заменой мокрого белья на сухое, удалением инородных тел и других неровностей кровати, лечебной гимнастикой и активным режимом больного. Эффективно применение раздражающих средств, которые своим действием улучшают местное кровообращение: этиловый, камфорный, салициловый спирты и др.

Лечение. Лечение должно сочетать консервативные, местные и общие и оперативные методы. Лечение пролежней определяется стадией процесса.

В первой стадии кожу обрабатывают средствами, вызывающими расширение сосудов и улучшение кровотока в коже (камфорный спирт, димексид).

При второй стадии область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или бриллиантового зеленного, что вызывает эффект дубления, приводящий к образованию струпа, препятствующего присоединению инфекции.

При сформированном некрозе выполняют некрэктомию, выполняемую механическими, физическими и химическими средствами, которую часто приходится производить неоднократно. После удаления некроза общее и местное лечение должно быть направлено на ускорение реперативной регенерации тканей.

В третью стадию лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

Язвы

Язва - дефект кожи, слизистой оболочки, а возможно, и глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза. Развитие язвы могут вызвать механические, термические, химические, электрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз.

Чаще встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебической болезни, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, а также пептические язвы желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Дно язвы покрыто вялой бледно-серой, тусклой грануляционной и соединительной тканью с грязно-серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно-гнилостно-некротическое, со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразны.

Лечение. Устранение причин. Консервативное лечение подразделяется на общее и местное. Покой области язвы, возвышенное положение. Витаминотерапия, пентоксил,метилурацил. Местное лечение язв включает удаление некротических тканей (некрэктомию), применение антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), протеолитических ферментов (химопсин), сорбентов (лизосорб), гидрофильных мазей (левомеколь). Высокоэффективно местное применение лазерного излучения, фотодинамическая терапия. После очищения кожной язвы применяют стимуляторы заживления (гели солкосерил и актовегин). При трофических язвах больших размеров применяют иссечение язвы с закрытием.

Свищ.

Это патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа.

Внутренний свищ (межкишечный, желчно-дуоденальный) может возникнуть между внутренними органами. Возможно формирование свищей между сосудами (артериовенозный свищ, между двумя венами — портокавальный свищ, аортой и легочной артерией — открытый артериальный проток).

Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи делятся на искусственные и патологические.

Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря (холецистостома) при остром холецистите, наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости и др. Внутренние свищи — чаше обходные анастомозы — часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоеюноанастомоз) при механической желтухе; между тонкой и толстой кишкой (илеоколоанастомоз); при непроходимости толстой кишки и др.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита,

артериовенозные свищи — при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи — в результате расхождения (несостоятельности) швов и др.

Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.

Свищи диагностируют с помощью фистулографии — рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.

Клиническая картина. свищ имеет небольшое отверстие и отделяемое. Вокруг свища часто наблюдается дерматит, отек окружающей кожи. При гнойных свищах отмечается интоксикация организма, которая усиливается при нарушении оттока.

Диагностика.

Для обследования больного со свищом применяют рентгенологические методы - фистулографию, фистулоскопию, эндоскопические методы (гастро-, колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.). Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

Общие принципы лечения больных с различными формами свищей включают 3 основных фактора:

1. Общее лечение, направленное на ликвидацию причины

2. Местное лечение: физическими способами мази, пасты, присыпки, которые помещают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции (паста Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризующую пленку, силиконовые пасты и др.).

Из химических способов защиты кожи применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо (для нейтрализации ферментов отделяемого свища).

Механические Санация гнойных свищей достигается промыванием их растворами антисептиков.

3. Оперативное лечение, в иссечении свища, ушивании отверстия в органе, иногда резекции органа.