Совместный осмотр невролога и терапевта: Сарманбаева Д.Ж, Мавланов Л.Р.




Жалобы при поступлении: наголовную боль,головокружение, снижение АД, общая слабость.

Анамнез заболевания: данное ухудшение состояние в течение дня, когда стали беспокоит головокружение, в связи с чем вызвала СМП, АД зафиксирован 80/50мм.рт.ст., оказано помощь, больная доставленав ШГМБ.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Травм, операций отрицает. Непереносимостьпродуктов нет. Гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.

Эпид анамнез: За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было. Укус клеща в и насекомых течение 2 х недель не было.. В эпидзначимые страны по малярии за последнее 3 года не выезжала.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Т-36,00С. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-пульс-72 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

St. nevrosus: Сознание ясное. Инструкциивыполняет. На вопросы отвечает адекватно. Зрачки D=S, фотореакция живая. Язык по средней линии. Сух RD=S, сила мышц 5 баллов с обеих сторон. Симптом Нери (+) с обеих сторон.

Д/З: Осн: ХНМК.Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация.

Sol.Prednizaloni 30мг 1ml +Sol.Natrii cloridi 0,9% 200 мл в/в кап.

 

Через 1-го часа, после оказанной помощи, состояние больного с некоторым улучшением, АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС-пульс-65 в мин. ЧДД-17 в мин. Показаний для круглосуточного наблюдения не было, даны рекомендации

Вр: Сарманбаева Д.Ж

Мавланов Л.Р

 

Жалобы при поступлении: на головные боли в затылочной области, боли в шее, рвота 4 раза.

Из анамнеза заболевания: Со слов больной данное ухудшение состояние со вчерашнего вечера после приема жирной пищи, стали беспокоить головные боли, рвота 2раза, после рвоты облегчение. К утру жалобы возобновились, еще раз была рвота 2раза, вызвана СМП и доставлена с д/з: ХАГ АД-130/80 мм.рт.ст. ШГМБ.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощен. Травмы и операции отрицает. Во время беременности 111 триместре отмечалось повышение АД до 140/90 мм.рт. ст. Принимала табл. Допегит 250 мг, после родов АД не повышалось.

Эпид анамнез:За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было. Укус клеща и насекомых течение 2 х недель не было. Эпид.значимые страны по малярии за последние 3 года не выезжала. За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было.Беременность, родов 3, все роды путем кесарево сечения. Данные роды в апреле 2017г.

Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное, нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы:чистые, бледно-розовой окраски. Т 36,6 С. Периферических отеков нет. Костно-суставная система: без патологии.

Системадыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена. Сосудистый пучок в v- межреберье слева, граница относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины., верхняя III м/р, левая 0,5 см кнаружи от СКЛ. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, ЧСС, п-с: 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, аппетит сохранен, Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Система мочевыделительной системы: Область почек без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

Неврологический статус. Сознания ясное. Адекватна. Зрачки D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Лицо симметричное. Глоточный рефлекс вызывается. Повороты головы в стороны в полном объеме, умеренно болезненны. Язык выходит по средней линии. В позе Ромберга устойчива. Болезненность при пальпации паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника. Походка не нарушена. Патологических рефлексов и чувствительных нарушений нет. Сила мышц в полном объеме. Высшие мозговые функции и эмоциональная сфера без особенностей. Менингеальных знаков нет.

На момент осмотра острой неврологической патологии нет.

Д/з: Хроническая артериальная гипертенония легкой степени. СНФК 0 (NYHA).

Фон: Хронический двухсторонний пиелонефрит, в стадии не полной ремиссии.ХПН 0.

Соп: Синдром цервикалгии.

Соп: Хронический панкреатит, паренхиматозная форма, в стадии неполной ремиссии.

 

С целью антигипертензии, купирования рвоты cito сделано:

Табл. допегит 250мг 1табл внутрь.

р/р магния сульфата 25% 5мл + р/р натрия хлорида 0,9% 200мл в/в кап.

р/р кетотопа 100мг 2мл в/м.

Через час состояние больной с некоторым улучшением: головные боли и боли в шее уменьшились, самочувствие улучшилось, рвота прекратилась, гемодинамика стабильна АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС=Пульс76 в мин. ЧДД17 в мин. Т36,60С. Показаний для круглосуточного наблюдения нет.

Рекомендовано амбулаторное лечение:

р/р кетотопа 100мг 2мл в/м №3.

Капс. Креон 25000ЕД 1капс 3раза в день, во время еды - №7.

Табл. допегита 250мг 1/2табл каждые 8 часов, под контролем АД.

МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.

Врач: Тен С.В.

Врач: Зайнуллина Г.К.

Врач: Жумабаев А.Ж..

Врач: Сарманбаева Д.Д.

Врач: Серикбаев А.Р.

Врач: Шагирбаева А.

 

Врач: Байдилдаева Г.М.

 

 

Рекомендовано амбулаторное лечение:

р/р кетотопа 100мг 2мл в/м №3.

Капс. Креон 25000ЕД 1капс 3раза в день, во время еды - №7.

Табл. допегита 250мг 1/2табл каждые 8 часов, под контролем АД.

МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: