Паспортная часть
1 Ф.И.О.:
2 Пол:
3 Возраст:
4 Дата рождения:
5 Постоянное место жительства:
6 Место работы:
7 Дата поступления:
Жалобы
Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,
Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.
Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает
Беременностей 2. Родов 2.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,
Перенесенные операции:
В детстве была проведена операция по удалению гланд
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени
Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.
Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.
Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.
Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет.
Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
Болезненности при пальпации грудной клетки нет
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 6 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | VI ребро |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | VI ребро |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior | 5 см | 5 см |
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца: | |
Границы | Ориентиры |
Правая | На 1 см. правее края грудины |
Левая | На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
Верхняя | Верхний край III ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 19 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Абсолютная тупость сердца | |
Границы | Ориентиры |
Правая | Левый край грудины |
Левая | 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья |
Верхняя | V ребро |
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.
Первый тон нормальной звучности.
Второй тон нормальной звучности.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование сосудов
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.