(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Вид на жительство | серия | № | ||||||||||||||||||||
| выдан | " | " | г. | место | ||||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||||
| (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||
| " | " | г. | М.П.2 | |||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне вид на жительство | ||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Наличие РВП № 365/15/136 | |||||||||||||||||||||
| от 11.06.2015 года до 11.06.2018 года, выдано УФМС России по г. Москве | ||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Шубина Полина | |||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||
| SHUBINA POLINA | ||||||||||||||||||||||
| пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), | ||||||||||||||||||||||
| (урожденная – Шубина Полина Александровна) | ||||||||||||||||||||||
| в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, | ||||||||||||||||||||||
| фамилию, имя, отчество не меняла | ||||||||||||||||||||||
| причину и дату изменения (изменений))3 | ||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 14 августа 1991 года рождения | |||||||||||||||||||||
| город Харьков, Украинская ССР | ||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина на основании рождения; ранее состояла | |||||||||||||||||||||
| в гражданстве СССР, гражданство утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году | ||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | женский | |||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ……… выдан 12.04.2010 года | |||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, | ||||||||||||||||||||||
| действителен до 12.04.2020 года, орган, выдавший паспорт 6336 | ||||||||||||||||||||||
| кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | украинка | |||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | христианство | |||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||
| 8. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака | |||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||||||||||||||||
| …………….. выдано 04.02.2015 г., Хорошевский отдел ЗАГС Управления ЗАГС | ||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||
| Москвы, Россия | ||||||||||||||||||||||
| 1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2 Проставляется печать территориального органа ФМС России. 3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. | ||||||||||||||||||||||
| 9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||
| Мать | Борисова Татьяна Вячеславовна | 04.08.1972 Украинская ССР г. Харьков | Россия | Россия, АР КРЫМ Ялта г. Алупка ул. Р. Люксембург д.32 | ООО «Эколого-туристический центр в Парковом» | |||||||||||||||||
| Отец | Шубин Александр Сергеевич | 28.01.1972 Украинская ССР г. Харьков | Украина | Украина, г. Харьков ул. Родниковая д.3 кв.148 | ООО «Харьков Палас» | |||||||||||||||||
| Супруг | Трофимов Павел Сергеевич | 04.06.1985 РСФСР г. Москва | Россия | Россия г. Москва ул. Щукинская д.8 кв.121 | ООО «Сияние» | |||||||||||||||||
| Дочь | Трофимова Василиса Павловна | 19.07.2015 Россия г. Москва | Россия | Россия г. Москва ул. Щукинская д.8 кв.121 | Не работает | |||||||||||||||||
| 10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4: | ||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||
| 06.2014 | 06.2015 | не работаю и не учусь | Постоянно: Украина, Харьковская обл., Дергачевский р-он, с. Ч. Лозовая, ул. Чапаева, д.15 По мигр. учету: РФ, г. Москва ул. Щукинская д.8, кв.121 | |||||||||||||||||||
| 06.2015 | по настоящее время | не работаю и не учусь | Постоянно: Украина, Харьковская обл., Дергачевский р-он, с. Ч. Лозовая, ул. Чапаева, д.15 По РВП: РФ, г. Москва ул. Щукинская д.8, кв.121 | |||||||||||||||||||
| 11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего | ||||||||||||||||||||||
| дню подачи заявления. | ||||||||||||||||||||||
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |||||||||||||||||||||
| 1. | Доход по основному месту работы | Не имею | ||||||||||||||||||||
| 2. | Доход от иной деятельности | Не имею | ||||||||||||||||||||
| 3. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею | ||||||||||||||||||||
| 4. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею | ||||||||||||||||||||
| 5. | Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею | ||||||||||||||||||||
| 6. | Иные: вклад в ПАО «Сбербанк России» | 210 257 руб. 77коп. | ||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. | ||||||||||||||||||||||
| 12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | Не имею | ||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||
| 13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо | |||
| тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | Не имею | ||
| (если да, | |||
| то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |||
| 14. Адрес места жительства (пребывания), телефон | 123182, Россия, г. Москва, | ||
| ул. Щукинская дом 8 кв. 121 тел………….., ………….., тел. мужа ……………. | |||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||
| Копия паспорта с нотариально заверенным переводом, сертификат об отсутствии | |||
| ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога, медицинское заключение об | |||
| отсутствии инфекционных заболеваний, квитанция об уплате государственной пошлины, | |||
| справка о вкладе в ПАО «Сбербанк России», сертификат о владении русским языком, | |||
| знании истории России и основ законодательства Российской Федерации. | |||
| Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. | |||
| " | " | г. | ||||||||||||||||
| (дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю | ||||||||||||||||||
| (должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||