Современная тактика лечения больных раком яичников должна быть индивидуальной и требует комплексного применения хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов лечения. Комбинированный метод лечения этих больных (операция и химиотерапия) является наиболее эффективным, так как выживаемость при этом значительно выше, чем при применении только операции или в ее сочетании с лучевой терапией.
Основным методом лечения рака яичников начальных стадий является хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местнораспространенного рака яичников.
Цитостатическая терапия у больных РЯ проводится в объеме 6 циклов полихимиотерапии. Оценка эффективности 3 циклов полихимиотерапии (ПХТ) у больных с Iа–IIс стадиями РЯ еще не завершена. Осуществление высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток периферической крови не имеет преимуществ в уровне безрецидивной и общей выживаемости у больных РЯ. Данный вид лечения не должен применяться в повседневной практике в качестве индукционного лечения, а также у больных рецидивами и резистентными формами заболевания.
В течение длительного времени в лечении больных раком яичников использовались схемы полихимиотерапии, содержащие производные платины. В последних исследованиях показано, что по клинической и фармакоэкономической характеристике замена в схемах лечения цисплатина на карбоплатин равноценна и, вероятно, может снизить общие затраты на химиотерапию в связи с меньшей токсичностью карбоплатина. Схемы с антрациклинами менее эффективны в сравнении с платиносодержащими режимами и не должны рутинно использоваться при лечении больных РЯ, по крайней мере, до окончания повторных исследований по оценке их эффективности. Лучевая терапия при лечении рака яичников в настоящее время имеет ограниченное применение.
При раке яичника I стадии производят экстирпацию или надвлагалипщую ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника (одностороннее удаление придатков допустимо при муцинозной цистаденокарциноме с высокой или средней степенью дифференцировки опухоли у женщин молодого возраста при желании иметь детей и возможности постоянного диспансерного наблюдения), с последующей моно-или полихимиотерапией (4-5 курсов с интервалом между курсами 3-4 мес.).
I стадия
Адекватным объемом хирургического вмешательства при I стадии РЯ, высоко- и умеренно дифференцированных карциномах, является экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с придатками матки и удаление большого сальника, без проведения химиотерапии. Во время операции должна быть осмотрена поверхность диафрагмы, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. У очень малого числа больных Iа и Iв стадиями РЯ, желающих иметь детей, допускается выполнение операции в объеме одностороннего удаления придатков. При этом риск рецидива заболевания остается низким.
У больных низкодифференцированным раком яичников (G3–G4) или Iс стадией (независимо от степени дифференцировки опухоли) течение заболевания характеризуется высокой частотой развития рецидива (около 20%), что определяет показания к дополнительному лечению: системной адъювантной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии на область таза и брюшной полости. Кроме того, в редких случаях возможно осуществление диспансерного наблюдения без дополнительного лечения. При этом уровень безрецидивной и общей выживаемости в существенной степени не зависит от выбранного способа послеоперационного ведения больных.
При II стадии - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, с последующей моно- или полихимиотерапией (6-7 курсов с интервалом 3 нед.).
II стадия
Стандартом лечения больных II стадией рака яичников является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации(экстирпации) матки с придатками и оментэктомии. Если макроскопически во время операции не определяется резидуальной опухоли, то обязательно должна быть осмотрена диафрагма, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. В послеоперационном периоде назначается полихимиотерапия (ПХТ), если резидуальная опухоль менее 5 мм возможно проведение лучевой терапии с консолидирующей целью без химиотерапии.
В настоящее время проводятся клинические исследования, в которых оцениваются эффективность высокодозной химиотерапии с трансплантационной поддержкой и возможность сокращения числа циклов ПХТ с 6 до 3.
При III-IV стадии - при технической возможности объем оперативного вмешательства тот же, при ее отсутствии необходимо выполнить любой доступный объем операции: удаление опухоли, резекция большого сальника, удаление части опухоли с последующей полихимиотерапией до полной ремиссии.
III стадия
Стандартным объемом лечения является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпаци) матки с придатками и оментэктомией или выполнение максимально возможной циторедуктивной операции. Объем остаточной опухоли в значительной степени сказывается на результатах лечения этой категории больных. При выполнении оптимальной циторедуктивной операции средняя продолжительность жизни больных составляет 39 месяцев по сравнению с 17 месяцами при выполнении суб-оптимальной циторедуктивной операции. Больные с резидуальной опухолью менее 1 см имеют значительно лучшие показатели общей выживаемости по сравнению с теми, которые имели остаточную опухоль более 2 см.
Независимо от размеров резидуальной опухоли больным III стадией РЯ проводится системная полихимиотерапия.
В обобщающем четыре мета-анализа исследовании по материалам 37 рандомизированных исследований показано, что ПХТ, включающая препараты платины, более эффективна, чем монотерапия цисплатином или карбоплатином (8-летняя выживаемость на 15% выше у больных, получавших ПХТ).
IV стадия
Стандартом лечения больных IV стадией рака яичников является проведение системной полихимиотерапии, ее осуществление не отличается от принципов, характерных для больных с III стадией рака яичников.
О результатах хирургического лечения имеются противоречивые данные. Хотя значительное число пациенток IV стадией рака яичников подвергается хирургическим вмешательствам, до настоящего времени, не установлено, улучшает ли это показатели выживаемости. Однако считается, что больных с изолированным плевритом, метастазами в надключичные лимфатические узлы или одиночным метастазом в коже можно лечить так же, как и больных с III стадией заболевания.
Лучевая терапия больных раком яичников малоэффективна и применятся только лишь в качестве дополнительного метода воздействия после операции с целью ликвидации одиночных метастазов, рецидивов в области дугласова и параметрального пространства.
В настоящее время рекомендуются следующие схемы лечения больных химиопрепаратами:
Схема № 1. Входят 4 препарата:
а) гексаметилмеламин по 200 мг ежедневно per os;
б) циклофосфан по 200 мг ежедневно рег os;
в) 5-фторурацил 750 мг внутривенно 1 раз в неделю (1 и 8-й день лечения);
г) метотрексат по 30-40 мг внутривенно (1-й и 8-й день лечения).
Продолжительность курса - 2 недели, интервал между курсами – 2 нед.
Схема № 2. Входят 4 препарата:
а) гексаметилмеламин по 200 мг ежедневно per os;
б) циклофосфан по 600-700 мг внутривенно 1 раз в неделю (1 и 8-й день лечения);
в) адриамицин (противоопухолевый антибиотик) по 30-50 мг внутривенно (1 и 8-й день лечения);
г) платидиам 60-70 мг внутривенно(1 и 8-й день лечения). Препарат вводится внутривенно капельно на фоне гидротерапии: перед этим следует ввести физиологический раствор 1500 мл или 5% раствор глюкозы. После этого вводится платидиам, а затем - остальные препараты.
Схема № 3. Входят 3 препарата: САР (циклофосфан, адриамицин, платидиам) - трехдневный курс:
а) платидиам вводится в 1, 2 и З-й день по 50-7Р мг внутривенно капельно с предварительной гидротерапией;
б) адриамицин - по 40-50 мг внутривенно в 1-й день;
в) циклофосфан – по 600 мг внутривенно в 1 день.
Учитывая токсичность препаратов, при проведении курсов лечения необходимо осуществлять контроль за ЭКГ, биохимией крови.
Профилактика рака яичников включает:
1. Массовые профилактические осмотры женского населения для выявления больных с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков и опухолевидными образованиями.
2. Своевременное лечение больных с доброкачественными опухолями яичников.
3. Детальное обследование больных, относящихся к группе повышенного риска возникновения рака яичников.
Контрольные вопросы:
1.
2. Назовите стадии рака яичника и степень поражения органов при каждой стадии.
3. Перечислить клинические формы рака яичника.
4. Клиника рака яичника
5. Методы диагностики рака яичника
6. Лечение рака яичника
7. Особенности хирургического лечения, объем операции при раке яичника?
8. Назовите наиболее распространенные химиопрепараты, применяемые при лечении рака яичника, пути их введения.
9. Какие противопоказания к химиотерапии? Гормонотерапия.
10. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз рака яичника?
11. Какие больные относятся к группе риска по возникновению рака яичника?
Задача № 1
Больная, 52 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, увеличение живота, быструю утомляемость, слабость. Менопауза 4 года. 5 лет у гинеколога не наблюдалась. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный, определяется симптом флюктуации; при перкуссии в положении на спине определяется притупление в боковых каналах живота, границы которого изменяются при изменении положения тела. Физиологические отправления в норме. При влагалищном исследовании наружные половые органы, влагалище, шейка матки без особенностей. Тело матки в правильном положении, плотное, подвижное, безболезненное, нормальной величины. Слева придатки не определяются, область их безболезненна. Справа определяется плотная опухоль с четкими контурами, безболезненная, размерами 14х12х10 см. Своды глубокие, выделения светлые. Диагноз? План обследования и лечения больной?
Задача № 2
Больная, 45 лет, поступила в отделение с жалобами на увеличение живота, похудание, ноющие боли внизу живота, быструю утомляемость. При влагалищном исследовании наружные половые органы, влагалище, шейка матки без патологических изменений, матка и придатки отдельно не контурируются, весь малый таз занимает плотная бугристая неподвижная опухоль, болезненная при пальпации, влагалищные своды укорочены, в заднем своде определяются «шиповидные выросты», выделения обычного вида. Диагноз? План ведения?