Сценарий медицинской симуляции
Для проведения итоговой государственной аттестации интернов по специальности «Общая медицина» направления подготовки «Внутренние болезни»
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч. год
Клинический случай: «Диагностика психического расстройства (аменции), обусловленного тяжело протекающей пневмонией».
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач терапевтического отделения. Вас срочно вызвали в отделение в связи с неправильным поведением пациента, находящегося на лечении по поводу тяжело протекающей пневмонии.
Ø Соберите данные у медицинского персонала, о наблюдаемых ими изменениях в состоянии больного. Проведите осмотр пациента с целью установления его психического и соматического состояния;
Ø Сформулируйте синдромальный диагноз;
Ø Определите план лечения и тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение осмотра, опроса и физикального обследования пациента с аменцией;
Ø Клиническая оценка (синдромальная) психического состояния пациента;
Ø Проведите интерпретацию клиникопсихопатологических данных;
Ø Тактика оказания помощи, исходя из выраженности структуры синдрома;
Ø Тактика ведения пациента с аменцией, осложнившего тяжело протекающую пневмонию.
Текст сценария для стандартизованного актера (пациента) и описание его роли
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение начала ухудшения физического состояния пациента до появления изменений в психической сфере | Речевой контакт отсутствует | Озноб, t 40-41С, нарушился сон, боль при дыхании, прогрессирующая одышка, кашель. |
| Уточнение начала изменения психического состояния | С каких расстройств началось изменение психического состояния? | С жалоб на слабость, головокружение, одышку, повышенную чувствительность к внешним раздражителям, расстройство сна, кошмарные сновидения, неопределенный страх, возникающий в вечернее время |
| Поведение и эмоции пациента | Что говорит о помрачении сознания по аментивному типу? | Возбуждение ограниченно постелью, больные изгибаются, вращаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности. Отдельные двигательные реакции (больной что-то трогает, отталкивает, хватает) и соответствующая мимика указывают на наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний, носящих отрывочный характер. Эмоциилабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. |
| Наличие контакта с больным | Что говорит о помрачении сознания по аментивному типу? | Речевой контактотсутствует. По отдельным высказываниям иногда удается сделать заключение о наличии недоумения и беспомощности, симптомов постоянно встречающихся при растерянности. Помимо соответствия употребляемых слов аффекту, слова произносятся то громко, то тихо, то шепотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. (На эту гармонию необходимо обратить внимание, она важна для дифференциальной диагностики аменции и кататонического возбуждения, которое нередко приобретает также аменативный характер.) |
Клинические детали:
Вы дежурный врач терапевтического отделения. Нас вызвали к мужчине 56 лет. В анамнезе: 2 черепно-мозговые травмы, последняя - год назад, с потерей сознания, лечился стационарно. Первые проявления изменения со стороны психики стали наблюдаться на фоне ухудшения соматического состояния: повышение температуры, боль при дыхании, прогрессирующая одышка, кашель.
Объективное состояние
Общее состояние тяжелое, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные. На губах единичные герпетические высыпания. Температура тела 37о С. Перкуторно в нижних отделах легких притупление. ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, выраженная одышка в покое, чдд 26 в минуту, тоны сердца приглушены, тахикардия, чсс 120 в минуту, пульс 120 в минуту, ад 90/60 мм рт ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
Неврологическое состояние:
Менингиельные знаки отсутствуют. Наличие общемозговой симптоматики выявить не удалось. Глазные щели одинаковые. Горизонтальный нистагм. D=S, фотореакция сохранена. Видимых параличей парезов нет. Тонус мышц пониженный, D=S. Функции тазовых не контролирует за счет общего состояния. Отсутствие реакции на тактильные раздражителт сохранена на болевые.
Психическое состояние:
Больной выглядит истощенным, старше своего паспотного возраста. Кожа сухая и бледная, глаза открыты, выступают из ордит, видимые слизистые сухие цианотичного отттенка. Возбужден в пределах постели. Ведет себя беспокойно, постоянно перебирает протыни(яктация), сбрасывает с себя что-то. Речь бессвязна, бессмысленна, состоит из отдельных слов, звуков. Произносит стереотипно тихим голосом не связанные слова: «звери», «мыло», «водка». Установить зрительный контакт не удается, не узнает врача и родственников. Всесторонне дезориентирован.
Критики к своему состояни нет.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика психического расстройства (аменция), обусловленного тяжелым соматическим заболевание»
Код экзаменуемого _________________________
Дата экзамена __________________________
Экзаменатор __________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| выполнил правильно | выполнил с замечаниями | не выполнил | ||
| 1. | Представился. Провел сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологический анамнеза со слов сопровождающего лица | |||
| 2. | определет тяжесть интоксикационного синдрома, синдрома помраченного сознания Общее тяжелое состояние. При осмотре врач выявляет в легких пациента мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких на фоне ослабленного дыхания. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту. Пациент находится в постели при этом возбужден, постоянно шевелиться, перебирает руками простыни, ловит что-то в вохдухе. Говорит невнятно тихим голосом, стереотипно повторяет некоторые слова. Не удается установить зрительный контакт. Не отвечает на вопросы врача. Не понимает, где находится, не узнает родственников. | |||
| Провел физикальный осмотр: Общее состояние тяжелое, за счет интоксикации. Кожные покровы бледные. На губах единичные герпетические высыпания. Температура тела 37о С. Перкуторно в нижних отделах легких притупление. ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, выраженная одышка в покое, чдд 26 в минуту, тоны сердца приглушены, тахикардия, чсс 120 в минуту, пульс 120 в минуту, ад 90/60 мм рт ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. | ||||
| Правильно определил психический статус: Больной выглядит истощенным, старше своего паспотного возраста. Кожа сухая и бледная, глаза открыты, выступают из ордит, видимые слизистые сухие цианотичного отттенка. Возбужден в пределах постели. Ведет себя беспокойно, постоянно перебирает протыни(яктация), сбрасывает с себя что-то. Речь бессвязна, бессмысленна, состоит из отдельных слов, звуков. Произносит стереотипно тихим голосом не связанные слова: «звери», «мыло», «водка». Установить зрительный контакт не удается, не узнает врача и родственников. Критики к своему состояни нет. | ||||
| Предварительный диагноз: Соматогенный психоз (аменция), обусловленный тяжело протекающей пневмонией | ||||
| Сформулировал и обосновал клинический диагноз: 1. помрачение сознания 2. всесторонняя дизориентировка, в короткие периоды исчезновения возбуждения обнаруживает неполную ориентировку в собственной личности, дезориентировку в месте, времени. 3. инкогерентность мышления и резко выраженная растерянность 4. двигательное беспокойство в пределах постели 5. протекает на фоне физического истощения, тяжело протекающих соматических заболеваний Выставляется клинический диагноз: «Соматогенный психоз (аменция), обусловленный тяжело протекающей пневмонией. ДН III.» | ||||
| Провел дифференциальный диагноз: 1. Интоксикационный делирий (появляется в вчернее время. В высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов, а также появление более ярких зрительных галлюцинаций при которых, возбуждение начинает соответствовать галлюцинаторному состоянию.) 2. Кататонический ступор (Будут отрицательными ряд симптомов: симптом «воздушной» подушки, негативизм - отдергивает конечность от врача, растормаживание древних рефлексов - хватательного, сосательного, восковая гибкость - сохранение позы, мутизм(молчание) | ||||
| Лечение: 1. купирования возбуждения и психопродуктивной симптоматики: диазепам 10 мг в/м; галоперидола 2,5 мг 2. декстроза 5% – 400,0 внутривенно, затем раствора натрия хлорид 400,0 внутривенно 3. в/м введение 10 мл 25% раствора сульфата магния; | ||||
| Тактика дальнейшего ведения пациента 1. Надзор и уход за больным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы 2. Интенсивное лечение основного заболевания, дезинтоксикационная терапия, назначение больших доз витамина С и группы В, ноотропов 3. Лечение основного заболевания. Определение возбудителя пневмонии. | ||||
| Итого |
Оснащение симуляции:
1. Задание для интерна;
2. Сценарий для стандартизированного пациента;
3. Информация для экзаменатора (критерии оценки шагов, эталоны ответов);
4. Актер – пациент.
Разработчики: ассистент кафедры психиатрии и наркологии Бойко В.С.
Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры психиатрии и наркологии, протокол № 5, протокол от 21.12.2016 г.
Рассмотрено и утверждено на заседании КОП факультета «Общая медицина», протокол №4 от 10.01.2017 г.