Морфологические особенности опухолей у детей
•В детском возрасте преобладают опухоли, развивающиеся из мезодермы.
•Редки опухоли эпителиального происхождения.
•Характерно сочетание опухолей с пороками развития.
•Преобладают врожденные опухоли. Врожденными называются опухоли, которые имеются у ребенка на момент рождения.
•Часты эмбриональные опухоли.
•Преобладают первичные опухоли (например, нейро- инефробластомы, остеогенные саркомы)
•Малигнизация доброкачественных опухолей наблюдается редко.
•Гемобластозы составляют около половины всех злокачественны хонкозаболеваний(45%).
•Некоторые злокачественные опухоли имеют псевдокапсулу (нефробластомы, нейробластомы) и длительное время ее непрорастают.
•Часть доброкачественных опухолей капсулы не имеют и обладают инфильтрирующим ростом (гемангиомы, десмоиды).•Некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли могут подвергаться регрессу (гемангиомы, нейробластомы).
№2 Особенности обследования детей с подозрениями на онкологические заболевания
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ
При диагностике опухолей у детей имеются следующие особенности:
1. Невозможность получения анамнеза от пациента (речь идет о детях раннего возраста), отсутствие жалоб. Поэтому приходится прибегать к расспросу матери и ближайших родственников, а эти сведения далеко не равноценны данным, полученным от больного. Врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать жалобы ребенка. Объективное обследование ребенка раннего возраста с подозрением на опухоль занимает значительно большее место, чем обследование детей старшего возраста и взрослых.
2. Относительно малое число визуально обнаруживаемых опухолей. У детей встречаются как казуистика рак молочной железы, рак шейки матки, рак пищевода и желудка (которые доступны обычному осмотру). Из визуально наблюдаемых опухолей у детей раннего возраста можно указать на лейкоз (увеличение лимфатических узлов и лейкемоиды на коже), рабдомиосаркому влагалища и опухоли мягких тканей. Разумеется, речь идет не о доброкачественных опухолях (ангиомы, как известно, обнаруживаются уже при рождении при обычном осмотре).
3. Расположение наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях: черепная коробка (опухоли ЦНС), забрюшинное пространство (нефробластома, нейробластома). Опухоли, локализующиеся в этих областях, нередко растут длительно, не вызывая видимых объективных изменений (разумеется, это не касается ситуаций, когда опухоль мозга затрагивает жизненные центры).
4. Множество «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли. Практически любое заболевание в раннем детском возрасте, да и некоторые физиологические состояния своими проявлениями могут быть похожи на опухолевый процесс и наоборот. Положение усугубляется тем, что наряду с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы (прорезывание зубов, рахит). Необходимо помнить и тот факт, что новообразования нередко сочетаются с пороками развития, которые могут его маскировать.
5. Необходимость применения почти во всех случаях анестезиологического пособия при диагностических исследованиях. Это обусловлено не только тем, чтобы избавить ребенка от неприятных ощущений, но и для того чтобы добиться его «обездвиживания». Поэтому рекомендуется во время дачи наркоза или при других методах обезболивания проводить не одну, а несколько процедур, требующих иммобилизации больного.
АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.
Опухолевая интоксикация часто приводит к угнетению костномозгового кроветворения со снижением показателей периферической крови. Такой же эффект возникает при первичном или метастатическом опухолевом поражении костного мозга. В тоже время гематотоксическое действие химиотерапии также проявляется снижением содержания в периферической крови гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов.
Общий анализ мочи служит методом оценки сохранности функции почек и возможного инфицирования почек и мочевыводящих путей. Анализ на катехоламины мочи информативен при злокачественных нейрогенных опухолях и феохромоцитоме.
Биохимический анализ крови. Опухолевая интоксикация приводит к снижению содержания в плазме крови общего белка, альбумина, глюкозы. Рост содержания лактатдегидрогеназы указывает на активность опухолевого процесса при злокачественных лимфомах и в части случаев при злокачественных костных саркомах. При остеогенной саркоме возможно повышение активности щелочной фосфатазы за счет костной фракции. Повышение содержания остаточного азота и снижение клиренса по эндогенному креатинину указывает на нарушение выделительной функции почек. Рост активности трансаминаз, показателей билирубина отмечают при токсическом и вирусном гепатитах.
Исследование опухолевых маркеров:
•Альфафетопротеин (АФП)- герминогенные опухоли,гепатобластома,гепатоцеллюлярнаякарцинома;
•Бетта-хорионический гонадотропин человека –герминогенныеопухоли,гепатобластома;
•Раково-эмбриональный антиген (РЭА) –эмбриональнныйрак;
•Нейронспецифическая энолаза – нейрогенныеопухоли, саркома Юинга, примитивнаянейроэктодермальнаяопухоль;
•СА125 –эпителиальный рак (прежде всего яичников иэндометрия);
•СА19-9– гепатобластома, гепатоцеллюлярнаякарцинома.
Лучевая диагностика
Рентгенологическая диагностика включает весь спектр рентгеновских методов(рентгенография,-скопия, рентгеновская томограмма, экскреторная урография, ретроградная цистография, исследование ЖКТ сбарием, бронхография).
УЗИ применяют при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения, мягких тканей. УЗИ позволяет оценить локализацию, размеры, внутреннюю структуру опухоли, ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями.
Цветное дуплексное доплеровское ангиосканирование позволяет оценить васкуляризацию опухоли и ее взаимоотношение с сосудистым руслом.
Рентгеновская компьютерная томография – уточняющий метод диагностики, позволяющий более точно оценить локализацию, размеры, структуру. Ценность РКТ состоит в возможности диагностики рентгеннегативных опухолей, в том числе имеющих малый размер (например, остаточная опухоль, рецидив, метастазы).
Магнитно-резонансная компьютерная томография –уточняющий метод диагностики. Позволяет визуализировать опухоль не только на поперечных но и на продольных сканах. Это дает возможность более точно оценить протяженность опухолевого поражения костей.
Радиоизотопная диагностика – метод визуализации первичной опухоли и ее метастазов с возможностью оценки активности метаболических процессов в опухоли.
Ангиография служит для оценки ангиоархитектоники опухоли. Исследование миелограммы. Костномозговую пункцию обычно выполняют из парных точек в передних верхних остях подвздошных костей. Исследование миелограммы информативно при лейкозах и метастазировании в костный мозг других злокачественных опухолей.