ПРЕДПОСЫЛКИ
Первичная (случайная) гипотермия определяется как непроизвольное падение температуры тела ниже 35°C (95°F). Связанные с этим патофизиология и клиническое лечение были хорошо описаны другими на протяжении десятилетий, и гипотермия традиционно выражалась как один из аспектов “смертельной триады” (гипотермия, коагулопатия и ацидоз). Однако этот термин был недавно обновлен до “алмаза смерти” с добавлением гипокальциемии в качестве четвертого состояния. Первичная гипотермия возникает у здоровых людей, когда выработка тепла организмом преодолевается чрезмерным воздействием холода в воздухе или воде. В отличие от этого, гипотермия, вторичная по отношению к травме, теперь известная как вызванная травмой гипотермия (TIH), связана с риском смерти, геморрагическим шоком и цереброспинальной травмой, которая дестабилизирует терморегуляторную способность организма. Основываясь на различиях в профилях смертности между случайной гипотермией и ТИГ, классификация гипотермии была специально разработана Джентилелло Л. М. (1995) для травматических пациентов – см. Таблицу 1. Сообщалось, что при гражданских и военных травмах 100% - ная смертность наступает при температуре ядра <32°C (<90°F).
Таблица 1. Пороговые значения температуры активной зоны для первичной (случайной) и вторичной (вызванной травмой) Классификация Гипотермии.
| Классификация | Случайная гипотермия | Гипотермия, вызванная травмой |
| Слабая гипотермия | 32-35 град. | 34-36 град. |
| Умеренная гипотермия | 28-32 град. | 32-34 град. |
| Тяжелая гипотермия | Менее 28 град. | Менее 32 град. |
Гражданские и военные травматологические бригады связывают как TIH, так и острую коагулопатию с повышенной смертностью по прибытии в больницу. Коагулопатия, вызванная травмой (TIC) - сложный многофакторный процесс, включающий биохимические и физиологические изменения. В целом, основные механизмы, способствующие развитию TIH, включают: травму тканей, шок, гемодилюцию, гипотермию, ацидемию, гипокальциемию и воспаление. Следовательно, пациенты с TIH имеют худший прогноз по сравнению с пациентами с случайной гипотермией с сопоставимым снижением внутренней температуры.
Раннее распознавание и предотвращение гипотермии имеют важное значение при оценке травм пострадавших, особенно пострадавших подверженных риску шока. Предотвратить дальнейшую потерю тепла можно с помощью системы защиты от переохлаждения, известной в медицине дикой природы как обертывание от переохлаждения, без или с активным внешним источником тепла. Одним из основных требований для обращения с пострадавшими, подвергшимися холодовому стрессу (> 35 ° C /> 95 ° F) или переохлаждением (<35 ° C / <95 ° F), является способность заключать их в гипотермическуюоболочку, состоящую из внешней оболочки/мешка, изоляция, пароизоляция и внешнего источника тепла - см. рисунки 1a и 1b.
Рисунок 1а. Оценка состояния пациента, подвергшегося воздействию холода, с использованием «Холодной карты»специалистами на месте происшествия. Переиздано с разрешения Г. Г. Гизбрехта.
Рис. 1б. Уход за пострадавшим, подвергшимся воздействию холода, с использованием «Холодной карты»на месте происшествия сотрудниками службы реагирования. Переиздано с разрешения Г. Г. Гизбрехта.
Шерстяные одеяла были стандартом при оказании помощи пострадавшим от переохлаждения в боевых условиях от прошлых (Первая мировая война) до недавних конфликтов (Операция «Свобода Ирака» / Операция «Несокрушимая свобода»). Лишь в 2006 году CoTCCC опубликовал первые рекомендации по профилактике гипотермии, направленные на решение высокого уровня гипотермии, вызванной травмами, среди раненых в боевых условиях, и рекомендовал набор для предотвращения и контроля гипотермии (HPMK), содержащий внешний пароизоляционный материал и 8-часовое одеяло Ready-HeatBlanket II (38 ° C / 100 ° F за десять минут). HPMK - это легкий, компактный, герметичный комплект с низкой стоимостью. HPMK стал одним из компонентов стратегии JointTheaterTraumaSystem, направленной на решение проблемы переохлаждения раненых на полях сражений. Однако в 2019 году Duttaetal. отобрали добровольцев для воздействия в холодной (-22 ° C / -8 ° F) камере и оценили эффективность HPMK и четырех других активных систем с подогревом для гипотермии. Результаты показали, что HPMK, по сравнению с четырьмя изолированными системами активных обогреваемых комплектов для гипотермии, получил наименьшее значение как по субъективным оценкам, так и по объективным физиологическим показателям теплопередачи и баланса.
Эти выводы Duttaetal., а также отзывы военных подразделений об эффективности HPMK в холодную погоду привели к тому, что Рабочая группа CoTCCC по гипотермии рассмотрела три конкретных вопроса в своем обзоре и сделала выводы относительно систем согревания для управления гипотермией всех. см. Таблицу 2.
Таблица 2: Вопросы, выводы и доказательства по системе утепления тела.
| вопросыдляизучения | заключение | уровень доказательности: класс |
| эффективно ли добавление внешнего источника тепла к обертыванию при гипотермии | активный источник тепла в изолированной гипотермической обертке рекомендуется для всех пострадавших от гипотермической травмы. Неизолированный HPMK эффективен только для кратковременного использования в холодных условиях и должен быть модернизирован до изолированной системы как можно скорее. HPMK-это рекомендуемая CoTCCC система гипотермического обёртывания для большинства эксплуатационных применений в настоящее время | изоляция для уменьшения теплопотерь, активные источники тепла для увеличения притока тепла: Класс А польза от активных источников тепла для согревания пациентов и предотвращения переохлаждения: Класс С |
| эффективно ли импровизированное обертывание с подогревом при гипотермии | имеются данные о том, что импровизированная обертывание эффективно, когда высококачественная изоляция спальным мешком сочетается с источником тепла, внутренней пароизоляцией и внешним непроницаемым корпусом | Класс В |
| каков наиболее эффективный метод применения активного источника тепла к пострадавшему при обертывании (утеплении) для предотвращения и/или лечения гипотермии | имеются данные, подтверждающие применение источника тепла к верхней части туловища пострадавшего от переохлаждения, достаточного для передачи тепла к сердцевине тела и обеспечения комфорта пациенту | Класс В |
**Уровни доказательности, используемые Американским колледжем кардиологии и Американской ассоциацией сердца, были изложены Tricoci P, etal. 2009.
Рабочая группа по гипотермии CoTCCC также рассмотрела следующий вопрос: Каковы показания, противопоказания, безопасность и осложнения при добавлении внешнего источника тепла внутрь обертки для гипотермии во время полевых работ? Это обобщено в таблице 3.
Таблица 3. Показания, Противопоказания, Безопасность и Осложнения для Активного согревания.
| Категория | Критерии | Общие замечания |
| Показания | - травма средней и тяжелой степени тяжести - травма центральной нервной системы - пациентыс ожогами<33% общей площади поверхности тела со 2-й или 3-й степенью - измененный уровень сознания; невосприимчивость; в холодной окружающей среде - ослабленная дрожь; в холодной окружающей среде | боевые потери с травмами средней и тяжелой степени тяжести следует лечить активным нагреванием внутри гипотермической обертки как можно скорее |
| Противопоказания | - гипотермия, вызванная травмой (TIH): отсутствует - только когда пострадавший поступает с признаками и симптомами переохлаждения (тяжелая тепловая болезнь) | нет никаких ограничений для использования активного согревания внутри гипотермического обертывания для пострадавших от TIH. противопоказано использовать активное согревание для любого пострадавшего, у которого наблюдается тепловое истощение или тепловой удар при физической нагрузке |
| Безопасность | Ожоги 1-й, 2-й, 3-й степеней | никогда не размещайте активный источник тепла непосредственно на коже. Следуйте инструкциям производителя для правильного использования источника тепла |
| Осложнения | Потенциал для усиленного повреждения мышц на конечности дистальнее жгута | повышенная температура неперфузионной конечности дистальнее жгута может вызвать дальнейшее повреждение мышц попытайтесь удержать эту часть конечности от повышения температуры не укладывайте конечность с наложенным жгутом в лед или снег не рискуйте прогрессирующей потерей тепла всего тела, пытаясь поместить конечность со жгутом вне системы активного обогрева. жизнь дороже конечности |
Дополнительной частью комплексной стратегии лечения гипотермии для согревания раненого является эффективное, быстрое и простое в использовании устройство для внутривенного введения жидкостей или устройства для подогрева крови. Предыдущие исследования показали, что характеристики этих устройств для подогрева жидкости менялись в зависимости от температуры потока и начальной температуры на входе, и многие из них не обеспечивали температуру жидкости в диапазоне 38–42 ° C / 100–108 ° F, как рекомендовано. Таким образом, рабочая группа CoTCCC по гипотермии также рассмотрела и дала рекомендации по идеальным характеристикам портативного устройства для подогрева внутривенного вливания для применения на поле боя - см. Таблицу 4.
Таблица 4. Идеальные характеристики устройства для согревания жидкости и крови.
| портативный | блок подзарядки для двух - трех аккумуляторов |
| малый вес (~ 900 грамм) | многоразовое согревающее устройство |
| небольшие размеры (высота, ширина, длина) | одобрен для использования при авиаперелётах |
| усиленный для использования в полевых условиях | дополнительная трубка для внутривенного вливания |
| быстрый запуск(<30 секунд) | использование в гипо/гипербарической среде |
| влагозащищенный | условия эксплуатации: температуры от -10 до 45 град. и влажности от 5 до 95% |
| низкий уровень шума и световой индикации | выходная температура жидкости и продуктов крови не менее 38 град. при >=100-150 мл/мин при начальной температуре 4 град. |
| длительный срок службы батареи с легкой заменой | многоразовое согревающее устройство |
| продолжительность работы батареи для 4 единиц цельной крови при >=100-150 мл/мин |
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНЫДИКОЙ ПРИРОДЫ
В обзоре источников догоспитального образования обзор TIH отсутствует в большинстве курсов медицины дикой природы, курсов техников скорой медицинской помощи и других учебных программ догоспитальной помощи. В течение десятилетий в учебных курсах по медицине дикой природы основное внимание уделялось методам импровизации обертываний от гипотермии для лечения пострадавших. Хотя это важный навык для изучения, этот подход в основном преподается как пассивная (без активных источников тепла) гипотермическая обертка, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла пострадавшим. В то время как пассивная гипотермическая обертка, безусловно, является минимумом, который должен быть сделан, она будет недостаточной и не идеальной для умеренной или тяжелой гипотермии у травмированных пациентов, поскольку они нуждаются в активном нагревании внутри гипотермической обертки.
HPMK может быть легко переведен в гражданские программы, такие как EMS, гражданские медики в тактических командах, американские парковые медики и рейнджеры, поисково - спасательный персонал, медицинские команды экспедиции дикой природы и медицинские команды дистанционных приключенческих гонок. В холодных условиях HPMK следует дополнить изолированной системой, поместив пациента в спальный мешок с капюшоном в качестве одного из вариантов. В качестве альтернативы положите пуховую одежду на туловище, шею и голову пациента или заверните его в два шерстяных одеяла – см.
Когда нет HPMK, есть хорошие доказательства того, как лучше всего создать эффективную импровизированную систему защиты от гипотермии (пользовательская система), как это было оценено Duttaetal. См. рис. 3 для поперечных слоев импровизированной изолированной гипотермической обертки.
Рисунок 3. Импровизированная утепленная обертка с обогревом (вид поперечного сечения наружного слоя к внутреннему слою). Графика Г. Г. Гизбрехта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Смертность чаще встречается у пострадавших с гораздо меньшим снижением температуры тела по сравнению с жертвами случайного переохлаждения. Следовательно, оперативное лечение с активным переобогреванием в настоящее время рекомендуется CoTCCC, PrehospitalTraumaLifeSupport и Передовыми руководствами по управлению травмами жизнеобеспечения травм. Кроме того, Медицинское общество дикой природы и Международная комиссия по горной неотложной медицине рекомендуют активное согревание во время лечения гипотермии. Использование системы гипотермического ограждения, такой как изолированный HPMC или импровизированная гипотермическая обертка с изоляцией, являются важными инструментами для вашего набора навыков медицины дикой природы. Кроме того, мы рекомендуем образовательную инициативу по устранению пробелов во всех программах догоспитальной помощи, которые должны начать включать содержание курсов как для вызванной травмой гипотермии, так и для случайной гипотермии.
Опубликовано 9 апреля 2021 года
Том 38, Выпуск 2
WMS.org