СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ БЛОК
Ваш пол: 1. – мужской; 2. – женский; 3. Ваш возраст (годы): ________;
Ваше семейное положение: 4. – замужем (женат); 5. – не замужем (не женат);
6. – сожительствую; 7. – количество членов семьи проживающих на одном бюджете ____;
Место жительства: 8. – город; 9. – городской поселок; 10. – агрогородок; 11. – деревня;
Место проживания: 12. – дом; 13. – квартира; 14. – общежитие;
Наличие приусадебного хозяйства: 15. – есть; 16. – нет;
Если есть, то наличие какого поголовья и в каком количестве:
17. – крупный рогатый скот _____ (штук); 18. – мелкий рогатый скот _____ (штук);
19. – свиньи _____ (штук); 20. – куры ______ (штук); 21. – другое _________ (штук);
22. – приусадебный участок ______ (га, «соток»);
23. – Примерный ежемесячный доход от приусадебного хозяйства_______ (рубли);
24. – Примерный ежемесячный доход по месту работы________ (рубли);
Примерные ежемесячные расходы в семье (в процентах от общей суммы семейного бюджета – сумма всех видов расходов должна быть равна 100 %):
25. – на содержание и обслуживание жилища: _______________ %;
26. – на питание: _______________ %;
27. – на одежду и обувь_______________ %;
28. - бытовые, гигиенические расходы_______________ %;
29. – культурные расходы (театр, кино, музей, зоопарк и т.п.) _______________ %;
30. – расходы на физическую культуру _______________ %;
31. – расходы на лекарство _______________ %;
32. – расходы на лечение (медицинские услуги) _________________ %;
33. – другие расходы на ______________________________________________ _____ %.
БЛОК ИЗУЧЕНИЯ ВАШЕГО ОБРАЗА ЖИЗНИ И ДВИГАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
34. – Примерная продолжительность Вашего сна (часы, минуты) ____________________;
35. – Примерное время Вашего ухода ко сну (часы, минуты) _____________________;
36. – Примерное время Вашего пробуждения (часы, минуты) _____________________;
37. – Примерное количество приемов Вами пищи в день (разы) _____________________;
38. – Примерное время первого приема Вами пищи (часы, минуты) _________________;
39. – Примерное время последнего приема Вами пищи (часы, минуты) _______________;
Ваша должность или род занятий. 40. – агроном; 41. – зоотехник; 42. – ветврач;
43. – инженер; 44. – механик; 45. – бухгалтер; 46. – экономист; 47. – руководитель;
48. – другой специалист; 49. – механизатор; 50. – водитель; 51. – растениевод;
52. – строитель; 53. – оператор машинного доения; 54. – животновод; 55. – другой рабочий или служащий; 56. – предприниматель; 57. – фермер; 58. – педагог; 59. – милиционер;
60. – студент; 61. – учащийся; 62. – домохозяйка; 63. – безработный; 64. – пенсионер;
65. - Ваш общий стаж работы (годы) _________;
66. – Ваш стаж работы в должности (годы) _____________;
Примерная продолжительность Вашего рабочего дня (часы, минуты).
67. – весной ________; 68. – летом _________; 69. – осенью _______; 70. – зимой ________;
Примерное время начала рабочего дня (часы, минуты).
71. – весной ________; 72. – летом _________; 73. – осенью _______; 74. – зимой ________;
Примерное время окончания рабочего дня (часы, минуты).
75. – весной ________; 76. – летом _________; 77. – осенью _______; 78. – зимой ________;
Ваш двигательный режим в рабочее время в период сельскохозяйственных полевых работ. Примерная продолжительность ходьбы, либо выполнения трудовых двигательных действий находясь на ногах во время рабочего дня:
79. – в период хода сельскохозяйственных работ (часы, минуты) _________;
80. – в зимний период ______; 81. – примерная величина пульса при этом (уд/мин) _______;
Примерная продолжительность выполнения трудовых двигательных действий во время рабочего дня сидя за столом, за рулем автомобиля и т.д.:
82. – в период сельскохозяйственных работ _________; 83. – в зимний период _________;
84. – примерная величина пульса при этом (уд/мин) _______;
Ваш двигательный режим во внерабочее время в период сельскохозяйственных полевых работ (до и после работы). 85. – активно в движении ____________;
86. – примерная величина пульса при этом (уд/мин) _______; 87. - пассивно в состоянии покоя ___________; 88. – примерная величина пульса при этом (уд/мин) _____________;
Владеете ли Вы навыками использования средств физической культуры для поддержания трудоспособности в течение рабочего дня, а также навыками после трудовой реабилитации?
89. – да; 90. – не совсем; 91. – «50 / 50»; 92. – частично; 93. – нет;
Для поддержания трудоспособности в течение рабочего дня Вы используете простейшие восстанавливающие физические упражнения?
94. – да; 95. – не совсем; 96. – «50 / 50»; 97. – частично; 98. – нет;
Для после трудовой реабилитации Вы используете средства физической культуры:
99. – всегда; 100. – часто; 101. – «50/50»; 102. – иногда; 103. – никогда;
Вы наиболее часто применяете после рабочего дня следующие средства восстановления (более одного ответа):
104. – физические упражнения, спортивные игры, прогулки и другие виды двигательной активности;
105. – нетрадиционные средства физической культуры (баня, сауна, душ, ванна, обливания холодной водой, самомассаж, массаж и др.);
106. – пассивный отдых, просмотр телевизионных передач, фильмов и др.;
107. – употребление алкоголя; 108. – употребление никотина; 109. – употребление никотина и алкоголя; 110. – все варианты; 111. – другие варианты _______________ _____________________________________________________________________________; Перенесенные Вами заболевания в том числе те, которые Вы приобрели в процессе трудовой деятельности (указать к какой системе организма относится заболевание, предполагается более одного ответа):
112. – сердечно-сосудистая (инфаркт, стенокардия, гипертензия, гипотензия, нарушение ритма, артрит и др.) | 113. пищеварительная (гастрит, язва, колит, аппендицит и др.) |
114. – дыхательная (пневмония, бронхит, эмфизема, астма и др.) | 115. – мочеполовая (нефрит, пиелонефрит, цистит и др.) |
116. – опорно-двигательная (переломы, разрывы и растяжения связок, ревматизм и др.) | 117. – нервная (инсульт, паралич и др.) |
118. – зрительная (близорукость, дальнозоркость, глаукома, катаракта и др.) | 119. – кожная (аллергические и др. дерматиты, экзема, псориаз и др.) |
120. – слуховая (снижение слуховой чувствительности, отит и др.) | 121. – др. |
Заболевания с которыми Вы живете в настоящее время:
122. сердечно-сосудистая: | 123. пищеварительная: |
124. дыхательная: | 125. мочеполовая: |
126. опорно-двигательная: | 127. нервная: |
128. зрительная: | 129. кожа: |
130. слуховая: | 131. др.: |
132. – Для поддержания здоровья и активного состояния организма примерно на какую сумму Вы приобретаете ежемесячно лекарственные средства и биологические активные добавки (рубли)? ____________________________;
133. - Оцените пожалуйста в процентном выражении (%) на сколько полно Вы осведомлены о состоянии своего здоровья в настоящий момент? _____________;
134. – Оцените пожалуйста в процентном выражении (%) уровень своего здоровья в настоящий момент (в сравнении с юностью)? _________;