Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и без них (уровень доказательности Ia).




Рекомендации по лечению болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция.

В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева

Поддержано рекомендациями EULAR [1].

Общие рекомендации

Оптимальная терапия депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК), общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний (уровень доказательности IV).

Комментарий.Терапия болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК), как и терапия подагры, варьирует в зависимости от проявлений болезни. К примеру, бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует, а острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее. (4, 27).

Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно (уровень доказательности IIa–IV).

Комментарий.Нет доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), для холодовых аппликаций. Данная рекомендация, как и аспирация и введение ГК, приведена по аналогии с подагрическим артритом. Несмотря на широкое применение такой тактики, контролируемые исследования не проводились (3, 28-30).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3–4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее, их использование, зачастую, лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых. Уровень доказательности Ib (побочные эффекты) и IIb (эффективность).

Комментарий. Доказательства рациональности применения НПВП и колхицина приведены по аналогии с острым артритом при подагре. Классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5 мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления) устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100% случаев. Эффективность и безопасность применения низких доз колхицина при подагре доказана, и экстраполирована экспертами на острый артрит при БДПК. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений (3, 17, 27, 32).

Короткий курс пероральных ГК или адренокортикотропного гормона перорально/парентерально может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП (уровень доказательности IIa для парентеральных ГК и III для АКТГ парентерально).

Комментарий.Ведение острого артрита с кристаллами ПФК у пожилых, а также у больных с сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями к применению НПВП и колхицина, может представляться непростой. В таких случаях альтернативой могут являться внутрисуставное введение ГК у больных моно- и олигоартритом или ГК (перорально/парентерально) у больных полиартритом. Не отмечено значительной разницы в эффективности между внутримышечными и внутривенными инъекциями (19, 20).

Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5–1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости). Уровень доказательности IIb для колхицина и IV для НПВП.

Комментарий.Была проведена единственной работа, в которой было показано, что у 10 больных, принимавших колхицин в низких дозах в течение 1 года, количество острых приступов снизилось с 32 до 10. Работ, в которых исследовали бы профилактический эффект НПВП, не проводилось (3,21,27).

Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и без них (уровень доказательности Ia).

Комментарий.Терапия ОА с кристаллами ПФК должна строиться по тем же принципам, что и терапия ОА:

– разъяснение больным сути болезни и ее лечения;

– уменьшение боли и скованности суставов;

– поддержание суставной функции;

– уменьшение инвалидности;

– улучшение качества жизни;

– уменьшение прогрессирования поражения суставов.

ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях признана одинаковой (4,10,27,33-39).

При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин (0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин (уровень доказательности Ib для колхицина и гидроксихлорохина, III для метотрексата и IV для НПВП и ГК).

Комментарий.Для НПВП при болезни депонирования кристаллов ПФК нет данных, полученных в РКИ, поэтому рекомендация по применению НПВП вновь экстраполирована по аналогии с подагрой и ОА. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности низких доз колхицина, было предпринято у пациентов с гонартрозом и кристаллами ПФК с персистирующими признаками воспаления. Количество больных, которых необходимо было пролечить (NNT) колхицином до достижения 30% уменьшения боли по ВАШ, достоверно отличалось от плацебо. Многоцентровое исследование не подтвердило преимущества низких доз метотрексата (15 мг) перед плацебо. По данным 6-месячного плацебо-контролируемого РКИ, в котором изучали эффективность гидроксихлорохина у 36 больных с хроническим артритом., клинический ответ был определен как процент больных с более чем 30% уменьшением суставного счета боли и припухлости (NNT=2; 95% ДИ 1–7). Значимых нежелательных явлений не наблюдалось. В настоящий момент рекомендация по применению низких доз ГК основана исключительно на мнении экспертов, РКИ не проводились (3,4,12-14,27,36,41).

При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомагниемия, должно проводиться соответствующее лечение (уровень доказательности IV).

Комментарий.У больных с БДПК в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпаратиреоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Полагают, что больные с первичным гиперпаратиреоидизмом имеют повышенный риск острых атак артрита, вызванных кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний. Однако, каким образом влияет и влияет ли в принципе терапия сопутствующих заболеваний на течение и исходы собственно БДПК, остается неясным (2,42-45).

В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии (уровень доказательности IV) (24,46-50)

Литература.

  1. Zhang W., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Guerne P.-A., Janssen T.L., Leeb B.F., Perez-Ruiz F., Pimentao J., Punzi L., Richette P., Sivera F., Uhlig T., Watt I., Bardin T. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II. Management. Ann Rheum Dis 2011;70:638—41.

2. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne P-A, Jansen T et al. EULAR evidence based recommendations for calcium pyrophosphate crystal associated arthritis. Part I: Terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2010.

3. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.

4. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-62.

5. Dougados M, Betteridge N, Burmester GR, Euller-Ziegler L, Guillemin F, Hirvonen J et al. EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann Rheum Dis 2004;63:1172-6.

6. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F et al. Evidence-based clinical guidelines: a new system to better determine true strength of recommendation. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2006;12:347-52.

7. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81.

8. Jones J,.Hunter D. Qualitative Research: Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995;311:376-80.

9. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. [Review] [17 refs]. BMJ 1999;318:593-6.

10. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.

11. Cook RJ,.Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995;310:452-4.

12. Altman DG.Confidence intervals for the number needed to treat. BMJ 1998;317:1309-12.

13. Kleinbaum DG, Kuppler LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research - Principles and Quantitative Methods. John Willey & Sons, INC., 1982.

14. Whitehead A,.Whitehead J. A general parametric approach to the meta-analysis of randomized clinical trials. Statistics in Medicine. 1991;10:1665-77.

15. Doherty M,.Dieppe PA. Effect of intra-articular yttrium-90 on chronic pyrophosphate arthropathy of the knee. Lancet 1981;2:1243-6.

16. Rothschild B., Yakubov LE. Prospective 6-month, double-blind trial of hydroxychloroquine treatment of CPDD. Comprehensive Therapy 1997;23:327-31.

17. Das SK, Mishra K, Ramakrishnan S, Srivastava R, Agarwal GG, Singh R et al. A randomized controlled trial to evaluate the slow-acting symptom modifying effects of a regimen containing colchicine in a subset of patients with osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis and Cartilage 2002;10:247-52.

18. Maldonado MA, Salzman A, Varga J. Intravenous colchicine use in crystal-induced arthropathies: A retrospective analysis of hospitalized patients. Clinical and Experimental Rheumatology 1997;15:487-92.

19. Spilberg I,.Berney S. Colchicine and pseudogout. Arthr. & Rheumatism 1979;22:427-8.

20. Tabatabai MR,.Cummings NA. Intravenous colchicine in the treatment of acute pseudogout. Arthritis & Rheumatism 1980;23:370-4.

21. Ritter J, Kerr LD, Valeriano-Marcet J, Spiera H. ACTH revisited: effective treatment for acute crystal induced synovitis in patients with multiple medical problems. Journal of Rheumatology 1994;21:696-9.

22. Werlen D, Gabay C, Vischer L. Corticosteroid therapy for the treatment of acute attacks of crystal-induced arthritis: An effective alternative to nonsteroidal antiinflammatory drugs. Revue du Rhumatisme (English Edition) 1996;63:248-54.

23. Roane DW, Harris MD, Carpenter MT, Finger DR, Jarek MJ, Alloway JA et al. Prospective use of intramuscular triamcinolone acetonide in pseudogout. Journal of Rheumatology 1997;24:1168-70.

24. Alvarellos A,.Spilberg I. Colchicine prophylaxis in pseudogout. Journal of Rheumatology 1986;13:804-5.

25. Chollet-Janin A, Finckh A, Dudler J, Guerne PA. Methotrexate as an alternative therapy for chronic calcium pyrophosphate deposition disease: an exploratory analysis.[see comment]. Arthritis & Rheumatism 2007;56:688-92.

26. Trostle D,.Schumacher HR. Probenecid therapy of refractory CPPD deposition disease. Arthritis and Rheumatism 1999;42:539.

27. Doherty M,.Dieppe PA. Double blind, placebo controlled trial of magnesium carbonate in chronic pyrophosphate arthropathy. Ann Rheum Dis 1983;42:106-7.

28. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel W, Meenan RF. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham Study. Journal of Rheumatology 1989;16:1241-5.

29. Neame RL, Carr AJ, Muir K, Doherty M. UK community prevalence of knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is through a shared association with osteophyte. Annals of the Rheumatic Diseases 2003;62:513-8.

30. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis and Cartilage 2007;15:981-1000.

31. Landewe RB, Gunther KP, Lukas C, Braun J, Combe B, Conaghan PG et al. EULAR/EFORT Recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling of the knee. Ann Rheum Dis 2009;ard.

32. Cardone DA,Tallia AF. Joint and soft tissue injection. Am Fam.Physician 2002;66:283-8.

33. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99.

34. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). [Review] [82 refs]. Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

35. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.

36. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. 2008. London: Royal College of Physicians.

37. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis & Rheumatism 2007;57:1410-8.

...





Читайте также:
Жанры народного творчества: Эпохи, люди, их культуры неповторимы. Каждая из них имеет...
Тема 5. Подряд. Возмездное оказание услуг: К адвокату на консультацию явилась Минеева и пояснила, что...
Отчет по производственной практике по экономической безопасности: К основным функциональным целям на предприятии ООО «ХХХХ» относятся...
Книжный и разговорный стили речи, их краткая характеристика: В русском языке существует пять основных...

Поиск по сайту

©2015-2022 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-25 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:


Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.094 с.