Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Авторы: Л.М. ЦОГОЕВА, Г.И. КОЧУЕВ, М.Н. КОЧУЕВА, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Несмотря на интенсивное изучение артериальной гипертензии (АГ) и наличие различных национальных и международных рекомендаций по ее лечению, практикующим врачам зачастую бывает сложно решить, когда и как надо приступать к терапии больных со значительным повышением АД, поскольку отсутствует согласованное мнение по вопросу о том, какое повышение АД является состоянием, требующим скорой медицинской помощи.
Гипертонические кризы (ГК) представляют собой острые и значительные подъемы артериального давления (АД), сопровождающиеся отчетливой клинической симптоматикой, появлением или усугублением поражения органов-мишеней. Гипертонические кризы осложняют течение как собственно гипертонической болезни, так и вторичных (симптоматических) АГ. В основе гипертонического криза лежит не только необычно высокий подъем АД, но и срыв местной саморегуляции мозгового, коронарного или почечного кровообращения с развитием гипоперфузии или гиперперфузии органов-мишеней, нарушением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и отеком ткани органа и снижением его функции.
Повторяющиеся ГК нередко являются предвестником прогрессирующей или злокачественной гипертонии. В патогенезе ГК участвуют активация симпатической нервной системы с увеличением концентрации норадреналина; острая и нарастающая задержка ионов натрия и воды, способствующая сужению сосудов и росту общего периферического сопротивления; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с гипергидратацией.
Выделяют следующие пусковые факторы ГК:
— отрицательные эмоции, психические травмы (не обязательно острые);
— чрезмерное употребление соленой пищи;
— метеопатические (погодные) влияния (чаще регистрируются в весенне-осенний период);
— повторяющиеся ишемические мозговые реакции (преимущественно у пожилых, при вертебробазилярной недостаточности);
— воздействие инфекционных заболеваний (эпидемий гриппа и др.);
— медикаментозные влияния (резкое прекращение приема клофелина после его длительного использования; повышение чувствительности сосудов к катехоламинам при длительном лечении симпатолитиками — допегитом, изобарином и др.; синдром отмены при продолжительном лечении b-адреноблокаторами, антагонистами кальция и др.).
В международной клинической практике все ситуации, связанные с тяжелой АГ (АД от 180/110 мм рт.ст. и выше), делят на три группы:
— экстренные состояния (hypertensive emergencies);
— неотложные состояния (hypertensive urgencies);
— стабильная, асимптомная (малосимптомная) неконтролируемая тяжелая АГ.
Экстренные и неотложные состояния, как правило, являются следствием гипертонического криза.
К экстренным состояниям в большинстве случаев относятся:
1) быстро прогрессирующая или злокачественная АГ;
2) заболевания центральной нервной системы:
— гипертензивная энцефалопатия;
— геморрагический инсульт;
— субарахноидальное кровоизлияние;
— атеротромботический инфаркт мозга с очень высокой гипертензией;
3) заболевания сердечно-сосудистой системы:
— расслаивающая аневризма аорты;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
4) заболевания почек:
— острый гломерулонефрит;
— почечные кризы при коллагенозах;
— тяжелая артериальная гипертензия после пересадки почки;
5) увеличение концентрации катехоламинов:
— гипертонические кризы при феохромоцитоме;
— гипертонические кризы («рикошетные») после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов;
— использование симпатомиметических препаратов;
— взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами моноаминоксидазы;
— неврологические нарушения (автономная дисфункция) при синдроме Guillain — Barre или после повреждения спинного мозга;
— преэклампсия / эклампсия;
6) хирургические вмешательства:
— тяжелая артериальная гипертензия у больных, нуждающихся в срочной операции;
— послеоперационная артериальная гипертензия;
— послеоперационное кровотечение в области сосудистого шва;
— состояние после операции коронарного шунтирования;
— тяжелые ожоги тела;
— тяжелое носовое кровотечение.
Гипертонические кризы чаще регистрируются у пожилых больных. Осложненные гипертонические кризы развиваются менее чем у 1–2 % пациентов. В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. таких случаев. В большинстве из них причиной гипертонических кризов является неэффективное лечение эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни). Однако, по некоторым данным, более 20 % из этих больных имеют симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии. Среди них преобладают паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная гипертензия (в основе ее чаще всего лежит атеросклероз почечных артерий) и феохромоцитома, а первичный альдостеронизм (синдром Конна) встречается редко. Причиной гипертонических кризов может быть быстрое прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно b-адреноблокаторов и агонистов центральных a-адренорецепторов, например клонидина), использование некоторых лекарств или употребление наркотиков.