Характеристика патогенетических видов диареи.

Характеристика патогенетических видов диареи.

Диарея секреторная. Основу этого вида диареи составляет усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Примером служит диарея при холере. Экзотоксин проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активизирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза цАМФ.Это приводит к повышению секреции электролитов и воды энтероцитами. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Секреторная диарея наблюдается также при сальмонеллезе, терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме. Секреторная диарея может возникать под влиянием свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина, высокоактивных пептидов. Осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы. Стул при этом водянистый, обильный.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Невсосавшиеся растворимые вещества (например, при дисахаридазной надостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствует, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), антациды, содержащие ионы магния, сорбитол. Осмотическое давление химуса выше осмотического давления плазмы. Стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.

Диарея гипер - и гипокинетическая. Возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В основе этого вида диареи лежит повышение или понижение моторики кишечника. Наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, неврозах, у больных тиреотоксикозом и др. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул при этом виде жидкий или кашецеобразный, необильный.

Диарея гиперэкссудативная. Причина возникновения – выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь, или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержание в нем жидкости. Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, иногда при злокачественных заболеваниях. Осмотическое давление плазмы каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул жидкий, с примесью крови и гноя.

Характеристика патогенетических видов диареи.

Болезни, протекающие с острым диспепсическим синдромом ОДС – являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам поликлиники и службы скорой помощи.

Основную массу этих заболеваний составляют ОСТРЫЕ ДИАРЕЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОДИ). Однако среди них встречается целый ряд болезней НЕИНФЕКЦИОННОЙ природы, нередко требующих неотложной специализированной помощи. И, наконец, регистрируется сочетанная патология, когда диарейная инфекция в остром периоде осложняется

§ Инфарктом

§ ОНМК

§ Мезентериальным тромбозом

§ Пневмонией

§ Острым аппендицитом

§ Холециститом

§ Панкреатитом

Таким образом, дифференциальная диагностика ОДИ проводится в трех направлениях:

I. Между отдельными нозоформами ОДИ

II. Между ОДИ и неинфекционными болезнями

III. Диагностика сочетанной патологии

В типичных случаях ОДИ характерны: - острое начало болезни (больной может указать день и час болезни); - наличие лихорадочно-интоксикационного синдрома (ломота в мышцах, суставах, недомогание, познабливание, головная боль, повышение т-ры тела), развивающегося в первые часы болезни одновременно или несколько раньше диспепсического синдрома; - наличие собственно диспепсического синдрома (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).

При сборе анамнеза важно выявить наличие хронических болезней органов пищеварения (хр. гастрита, хр. холецистита, панкреатита, энтерита, колита, дисбактериоза кишечника), обострение которых может иметь существенное сходство с ОДИ. Имеют значение также сведения о сердечно-сосудистых заболеваниях, алкоголизме, диабете, иммунодефицитных состояних.

Из эпидемиологических данных важны следующие: - контакт с больными со сходной симптоматикой; - одновременное заболевание членов семьи или других лиц, употреблявших те же блюда; - пребывание в странах с жарким климатом; - нарушение сроков и правил хранения пищевых продуктов; - употребление пищевых продуктов, приобретенных у уличных торговцев; - питание на предприятиях общественного питания с низким санитарным уровнем; - употребление необеззараженной воды, особенно из открытых водоемов; - несоблюдение правил личной гигиены.

При осмотре следует обращать внимание на наличие внекишечной патологии (сыпи, признаков поражения легких, ЦНС, сердца, почек).

При дифференциальной диагностике между отдельными ОДИ важно выявить ДОМИНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ.

Выявление доминирующего синдрома важно для дифференциальной диагностики между отдельными ОДИ, а также для определения приоритетного направления в лечении. При наличии симптомов гастрита, гастроэнтерита, энтерита ведущая патогенетическая роль принадлежит действию энтеротоксинов и обезвоживанию, инвазии возбудителя в слизистую оболочку НЕ происходит, поэтому лечение направлено на детоксикацию и восполнение потерь жидкости, а/микробная терапия, (за исключением холеры) не показана.

Наличие колитического (энтероколитического, г/энтероколитического) синдрома свидетельствуют об инвазии возбудителя в слизистую оболочку, ее повреждении, развитии воспалительного процесса и требует а/микробной терапии.

Итак, среди ведущих синдромов ОДИ можно выделить: синдром гастрита, синдром энтерита, синдром колита.

Синдром гастрита характеризуется внезапно возникающими болями и тяжестью в эпигастральной области. Болевому синдрому сопутствуют, а иногда предшествует тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой, возникает после каждого приема жидкости. При пальпации живота в эпигастральной области отмечается болезненность.

Синдром энтерита проявляется урчанием и «переливанием» в животе, нередко слышными на расстоянии, периодическими болями по всему животу или в области пупка, императивными позывами на дефекацию, обильным нечастым жидким стулом.Испражнения водянистые, с комками непереваренной пищи вследствие нарушения ферментативных процессов и всасывания в тонкой кишке. Окраска испражнений светлая, золотисто-желтая или зеленая за счет присутствия неизмененных желчных пигментов, повышенной перистальтики и быстрого продвижения содержимого кишечника. При тяжелых острых энтеритах испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. При пальпации живота отмечаются урчание, «шум плеска» по ходу тонкой и толстой кишки. Для заболеваний, при которых энтерит является главным синдромом, характерно развитие обезвоживания.

Синдром колита характеризуется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации. Для колитического синдрома типичны гомогенный характер испражнений, их кашецеобразная или полужидкая консистенция, наличия патологических примесей слизи, крови, гноя. При тяжелых колитах, сопровождающихся частым стулом, испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер. При развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из одной слизи с прожилками крови («ректальный плевок»). Когда кровоизлияния и некроз локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет («малиновое желе»). Гной в чистом виде (без слизи) в острый период болезни практически никогда не наблюдается. Его можно обнаружить в период реконвалесценции в последних порциях испражнений или на поверхности оформленных каловых масс, что почти всегда свидетельствует о сохраняющемся очаговом воспалительным или язвенном процессе в прямой и сигмовидной кишке. Алая кровь в испражнениях может появляться в связи с кровотечением из геморроидальных вен, трещин заднего прохода, язв, полипов и распадающейся опухоли нижних отделов толстой кишки. В этих случаях кровь не перемешана с каловыми массами, находится на поверхности, часто в виде отдельных капель, иногда сгустков, слизь и гной отсутствуют или обнаруживаются в очень небольшом количестве. Пальпаторно толстая кишка имеет характер плотной ригидной трубки, тонически сокращается, становится менее подвижной.

Итак, основными диагностическими признаками, характерными для энтеритических поносов (т.е. обусловленных поражением тонкой кишки) и колитических (обусловленных поражением толстой кишки) являются:

По характеру дебюта и продолжительности синдрома различают острую и хроническую диарею. Острая диарея начинается внезапно и продолжается не более 2-3нед, требует исключения в первую очередь ее инфекционного происхождения. Хроническая диарея длительностью от 4-5месяцев до нескольких месяцев, чаще всего имеет неинфекционную природу.