Тупая травма сердца
Тупые травмы сердца чаще всего случаются при автомобильных авариях, но могут быть и при падениях, ударах тупыми предметами и проведении непрямого массажа сердца.
При тупой травме возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов сердца, коронарных и магистральных артерий. Клинические проявления чаще всего обусловлены тампонадой сердца или кровотечением — это зависит от целостности перикарда. Артериальная гипотензия и тахикардия характерны для обоих состояний; на тампонаду сердца указывают набухание шейных вен, глухие тоны сердца, расширение сердечной тени на рентгенограмме, низкая амплитуда зубцов и электрическая альтернация на ЭКГ. Реже происходит повреждение клапанов сердца с развитием их острой недостаточности, что также ведет к артериальной гипотонии и сердечной недостаточности.
Повреждения перикарда
Резкое смещение органов средостения при тупой травме способно приводить к надрыву или разрыву перикарда. При этом может появляться боль в груди плеврального характера, а на ЭКГ — типичные признаки перикардита. При боли назначают анальгетики. Изредка в отдаленном периоде после травмы развивается констриктивный перикардит.
Разрыв сердца
Повреждение миокарда при резком торможении может быть обусловлено сдавлением сердца между грудиной и позвоночником, а также перерастяжением камер сердца кровью при резком сдавлении живота. Более половины травматических разрывов приходится на правое предсердие, поскольку оно имеет большой диаметр и тонкие стенки. В четверти случаев рвется левое предсердие, а в остальных случаях более толстостенные правый и левый желудочки. Чаше всего наступает немедленная смерть, но выживаемость среди тех больных, кого удается доставить в больницу, по некоторым данным, достигает 50%.
Лечение заключается в торакотомии и хирургическом устранении разрыва. Если есть признаки тампонады сердца, а сразу доставить больного в операционную невозможно, проводят экстренный перикардиоцентез.
Ушиб сердца
Тупые травмы сердца могут вызывать очаговое повреждение и гибель кардиомиоцитов. Подтвердить такой диагноз можно только гистологически, поэтому, насколько распространены ушибы сердца и какое они имеют клиническое значение, остается не совсем ясным. Больные обычно жалуются на боль в области сердца, но из-за сопутствующих повреждений, в том числе и грудной клетки, сказать, с чем связана боль, бывает трудно. В целом ряде работ изучалась роль ЭКГ, маркеров некроза
миокарда и ЭхоКГ в диагностике ушиба сердца, но ни одно из этих исследований не оказалось достаточно чувствительным и специфичным. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, признаки перикардита или вовсе нет изменений. Иногда отмечается повышение уровня МВ-фракции КФК, но оно может
быть незаметным из-за высвобождения МВ-фракции КФК при повреждении мышц, особенно если общая КФК превышает 20 000 ед/л. При ЭхоКГ могут быть видны неболь-
шой перикардиальный выпот и нарушения локальной сократимости.
При ушибе сердца повышен риск аритмий и внезапной смерти, однако результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований не позволяют выделить больных наиболее высокого риска. По сути дела, диагноз ушиба миокарда не влияет на лечение, но он может объяснять изменения ЭКГ и боль в груди, а также напоминать врачу о риске аритмий. В большинстве больниц при тупой травме груди снимают ЭКГ при поступлении и оставляют больного под мониторным наблюдением ЭКГ минимум на 12 ч.
Острая клапанная недостаточность
Повреждение клапанов, сосочковых мыши и сухожильных хорд при тупой травме может вызывать острую клапанную недостаточность. По данным 546 аутопсий, повреждение клапанов при тупой травме груди происходит примерно в 9% случаев, причем несколько чаше — при исходно измененных клапанах. Наиболее уязвим аортальный клапан, реже страдает митральный, еще реже трехстворчатый. Заподозрить повреждение клапана следует при появлении нового шума, артериальной гипотензии и молниеносном отеке легких. Новый пансистолический шум появляется также при разрыве межжелудочковой перегородки (в этом случае часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение электрической оси сердца вправо). Показана экстренная трансторакальная ЭхоКГ, а затем операция. Острая трикуспидальная регургитация бывает реже и переносится в целом хорошо, к ее проявлениям относятся отеки ног, асцит и утомляемость.