Лекция №29
Все геморрагические диатезы разделяют от того, на какой фазе свертывания происходит нарушение:
IV фаза – фибринолиз – активация может послужить основой диатеза (онечный гиперфибринолиз):
· Наследственные – формирование фибринолитической пурпуры.
· Приобретенные – лечение фибринолитиками – повышение тканевых активаторов плазминогена (опухоли, стресс, почечная, печеночная недостаточность).
Оценить состояние IV фазы можно:
¾ Спонтанный эуглобулиновый лизис - 2-4 часа.
¾ Продукты деградации фибрина (ПДФ) 4-6 мг/л
¾ Тромбоэластограмма: если активность фибринолитической системы повышена – время сокращается (спонтанный глобулиновый индекс), и возрастает количесвто продуктов деградации.
Противосвертывающая система
I. Локальная.
Эндотелий вырабатывает простациклин.
Простациклин – ингибитор тромбоксанов.
На уровне сосуда, на периферии действует мощный противосвертывающий фактор – антитромбин III (вырабатыыается печенью), его функция усиливается в присутсвии гепарина: антитромбин III + гепарин = блокирует IIa (тромбин), Va, IXa, Xa, XIIa.
Протеин С – протеин S (вырабатываются в печени при помощи витамина К) = расщепляют V (проакцелерин), VII (проконвертин), VIIIa. И активирует фибринолиз.
Фибринолиз:
1. Внутренний механизм:
§ Хагеманзависимый: XII – XIIa – прокалликреин + ВМ кининоген
§ Хагеманнезависимый
à калликреин + ВМ кининоген à проактиваторы à активаторы à плазминоген
2. Внешний механизм – активаторы:
§ Эндотелиальные клетки
§ Из клеток крови
§ Тканевый
à плазминоген
Местные факторы – фагоцитоз прокоагулянтов.
Фагоцитоз осуществляется макрофагами, особенно теми, которые непосредственно «проживают» в органах.
II. Противосвертывающая система – нервно-рефлекторные механизмы.
Самые мощные: внутренняя поверхность эндокарда, зона отхождения почечных артерий – содержат рецепторы. Если у пациента атеросклероз – зона может не работать.
Если нормально работает нервно рефлекторная система, то в ответ на повышение прокоагулянта рефлекторно повышается уровень гепарина.
Прокоагулянт + гепарин, адреналин (способствует выбросу прокоагулянта) + гепарин, гепарин = лизис нестабильного фибрина.
Тромбофилии:
1. Претромботические состояния – основа для тромбоза – склонность.
2. Тромбоз.
Основные механизмы тромбофилий:
v Нарушение тромборезистентности сосудистой стенки: травма, васкулиты, ангиопатии, атеросклероз, вазоспазм.
v Нарушение тока крови: турбулентный характер, замедление. Чаще в венозных сосудах, т.к медленный кровоток.
Варикозное расширение вен.
Аневризмы сердца и сосудов.
Атеросклероз, вазоспазм.
v Патология форменных элементов крови:
¾ Тромбоцитоз.
¾ Активация тромбоцитов.
¾ Эритремия – опухолевые заболевания – костный мозг производит большое количество эритроцитов.
¾ Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.
v Патология факторов системы гемостаза:
¾ Активация прокоагулянтов.
¾ Недостаток факторов фибринолиза.
Ø Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов:
~ Гиперлипопротеидемия.
~ Повышение уровня антифосфолипидных антител.
~ Массивные травмы мягких тканей, ожоги большой площади, шок, сепсис.
Ø Увеличение в крови прокоагулянтов и проагрегантов:
~ Гиперкатехоламинемия.
~ Гиперкортицизм.
~ Атеросклероз артерий.
~ Септицемия.
Ø Угнетение содержания и/или активности антикоагулянтов:
~ Наследственный дефицит антитромбина или снижение его сродства к гепарину.
~ Наследственный дефицит протеина С и S.
~ Вторичный дефицит при почечной, печеночной или панкреатической недостаточностях, сахарном диабете, лейкозах, респираторная дистерсс-синдроме, массивной травме.
~ Гиперлипопротеинемия.
Ø Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитиков:
~ Подавление синтеза активатора плазминогена (атеросклероз, ревматоидный артрит).
~ Гиперпродукция антплазмина.
~ Снижение продукции фактора XII (хагемана) при васкулите.
Претромботические состояния.
Диагностируются:
¾ Снижение АВР
¾ Снижение АЧТВ
¾ Снижение тромбинового времени
¾ Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле
¾ Снижение времени спонтанного эуглобулинового лизиса
¾ Повышение ПДФ
¾ Толерантность плазмы к гепарину < 7 мин (в норме 7-11 минут)
Помощь: антиагреганты (аспирин).
Тромботические состояния
Диагностируются:
¾ Снижение АВР
¾ Снижение АЧТВ
¾ Снижение тромбинового времени
¾ Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле
¾ Повышение времени спонтанного эуглобулинового лизиса
¾ Повышение ПДФ
¾ Толерантность плазмы к гепарину < 3 минут (в норме 7-11 минут)
Помощь: фибринолитик, перед его назначением обязательно нужно заблокировать свертывание крови – сначала назначают гепарин. И потом на фоне гепаринизации назначается фибринолитик.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)
· Типический патологический процесс, который развивается на фоне дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем.
· Особенностью его является одновременная мобилизация внешних и внутренних факторов гемостаза и, с другой стороны, дефицит противосвертывающей системы.
Этиология ДВС-синдрома:
1. На фоне тяжелых инфекционно-септических поражений:
~ Бактериальные
~ Вирусные
~ Криминальные аборты
2. Деструкция ткани:
~ Массивные ожоги
~ Тяжелые травмы
~ Синдром длительного раздавливания
~ Панкреонекроз
~ Острая токсическая дистрофия печени
~ Размножение паренхиматозных органов
~ Травматические операции
~ Массивные гемотрансфузии
~ Переливание несовместимой крови
~ Аутоиммунные гемолитические анемии
~ Гемолитические яды
~ Малярия
~ Лейкозы (особенно острый промиелоцитарный)
~ Распад злокачественных опухолей
~ Острая лучевая болезнь
3. Акушерская и гинекологическая патология:
~ Эмболия околоплодными водами (особенно инфицированными)
~ Ранняя отслойка плаценты
~ Атония и массаж матки
~ Внутриутробная гибель плода
4. Аутоиммунные заболевания:
~ Геморрагический васкулит
~ Системная красная волчанка
~ Проведение искусственного кровообращения
~ Трансплантация органов
~ Экстремальные состояния (шок, коллапс, кома)
~ Терминальные состояния
Патогенез ДВС-синдрома:
Общее – массивное повреждение тканей. При массивном повреждении тканей высвобождается большое количество прокоагулянтов и проагрегантов (внешний механизм свертывания), активируются прокоагулянты (внутренний механизм).
Основные механизмы формирования ДВС-синдрома:
1. Активация факторов свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза (по внешнему и внутреннему механизму).
2. Истощение противосвертывающей системы.
3. Диссеминированное тромбообразование с нарушением микроциркуляции, развитием ишемии и гипоксия органов и тканей.
4. Активация фибринолиза.
Стадии:
1) Гиперкоагуляция.
Массивное тромбообразование сопровождается фибринолизов à образуются растворимые комплексы фибрин-мономер, они не способны к полимеризации.
Признаки ДВС-синдром:
¾ Резко снижается антитромбин III
¾ Резко снижен протеин С
¾ Увеличивается ПДФ
¾ Повышается РКМФ
2) Стадия разнонаправленных изменений (переходная):
§ Интенсивное потребление прокоагулянтов
§ Интенсивное потребление тромбоцитов
§ Прогрессирующая гиперфибринолиз
Признаки:
¾ Снижение АВР
¾ Снижение АЧТВ
¾ Снижение тромбинового времени
¾ Снижение времени агрегации
¾ Снижение тромбоцитов на стекле
¾ Снижение VIII, V, XII факторов
¾ Снижение фибриногена
¾ Снижение тромбоцитов
¾ Повышение ПДФ
¾ Повышение РКМФ
3) Стадия гипокоагуляции:
§ Коагулопатия потребления
§ Повторный гиперфибринолиз
§ Тромбоцитопения потребления и тромбоцитастения
§ Повреждение сосудистой стенки протеиназами
Признаки:
¾ Фибриноген < 0.5г/л
¾ Резкое снижение тромбоцитов
¾ Повышение ПДФ
¾ Повышение РКМФ
4) Стадия исхода.
§ Летальный исход.
§ Нормализация гемостаза:
1. Противосвертывающей системы.
2. Факторов фибринолиза.
3. Прокоагулянтов.
4. Количества тромбоцитов.
Помощь: на любой фазе свертывания – переливание свежезамороженной плазмы. При гиперкоагуляции – антикоагулянты прямого действия (гепарины), фибринолитические препараты. При 3 стадии (дефиците факторов) – заместительная терапия.
Принципы терапии синдрома ДВС
1. Этиотропный
2. Патогенетический
3. Симптоматический