Микробиота кишечника взрослого содержит 10-100 триллионов микробов,представляющих более 600 видов индигенных и условно патогенных микроорганизмов с общей массой от 1 до 1,5 кг. При этом площадь всасывающей поверхности кишечника за счет складок, ворсинок и микроворсинок сопоставима с площадью теннисного корта.
Основным же звеном в энтерогематическом барьере являются энтероциты, особенностью которых является то, что энтероцит - самая короткоживущая клетка человеческого организма, срок жизни при благоприятных физиологических условиях от 2 до 5 суток. Энтероцит имеет двойной тип питания и получает пластический материал из кровотока и просвета кишечника. Однако, любые стрессовые для макроорганизма ситуации (гипоксия, гиповолемия, боль, ДВС-синдром, все виды шоков) приводят к нарушению микроциркуляции и ишемии ЖКТ, электролитным нарушениям, дилятации и парезу кишечника. В свою очередь это влечёт за собой изменение рН, осмолярности и электролитного состава химуса, угнетение роста нормальной микрофлоры кишечника, стремительный рост условно патогенной и патогенной микрофлоры, повреждение энтероцитного барьера, транслокацию микрофлоры кишечника в лимфо- и кровоток, резкое возрастание антигенной нагрузки на макроорганизм с развитием транзиторного иммунодефицита. В связи с этим кишечник в определённых условиях может быть сам резервуаром и источником интоксикации.
Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник занимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение. В эксперименте отмечено увеличение в 5 раз проницаемости энтерогематического барьера толстой кишки после шокового состояния с преимущественным накоплением кишечных токсинов в тканях легких, печени и почек.
При нахождении экзо- или эндотоксиканта в просвете кишечника и нарушенных естественных барьерных функциях и механизмах эвакуации неизбежно формируются два патологических порочных круга циркуляции токсинов:
n энтерогематический круг
n энтерогепатический круг.
Применение метода КЛ разрывает формирующиеся или сформировавшиеся патологические круги циркуляции токсинов.
Методика проведения КЛ
Для проведения процедуры КЛ больному устанавливается назогастральный или назоеюнальный зонд.
Методика фракционного КЛ
Через установленный назогастральный зонд больному вводится специальный солевой энтеральный раствор (СЭР), идентичный по ионному составу химусу (осмолярность 235-260 мосм/л., рН 5,5-5,8, К-20,5ммоль/л., Na-95,6 ммоль/л., Ca-7,5 ммоль/л., Фосфор -15,6 ммоль/л., Магний-6,6 ммоль/л., Хлор-98,6 ммоль/л.).
Положение пациента в начале процедуры на правом боку с возвышенным изголовьем на 25-30 градусов. Для профилактики гипотермии СЭР вводится подогретый до 38 С. При проведении КЛ в условиях гипертермии температура СЭР ‒ 22-25 С. По установленному назогастральному зонду в начале процедуры вводится по 20-50 мл. (в зависимости от возраста) каждые 5-10 мин., а после открытия привратника - через инфузионную систему капельно. Открытие привратника и поступление СЭР в петли тонкого кишечника контролируется с помощью УЗИ. Темп введения СЭР от 180 до 600 мл в час.
Методика непрерывного КЛ
Через установленный назоеюнальный зонд с самого начала проводится непрерывное промывание кишечника СЭР. Для профилактики быстрого наполнения и дилатации петель кишечника рекомендуется начальный темп введения СЭР 150-300 мл/час, с постепенным увеличением до 600 мл/час. Несмотря на выраженный прокинетический эффект самого солевого энтерального раствора, дилатация кишечника вследствие быстрого введения СЭР может вызвать угнетение перистальтики и, соответственно, замедление продвижения раствора.
При отсутствии стула после введения 1/2 расчетного объема солевого энтерального раствора темп введения сокращается вдвое, показано проведение клизм, тем же СЭР или гипертоническим раствором 5-10% NaCl. При выраженной перистальтической активности кишечника, по данным аускультации или УЗИ, и отсутствии стула, делают инъекцию спазмолитика (папаверин, но-шпа, платифиллин, исключая атропин). При исходно ослабленной или ослабевающей во время проведения сеанса КЛ перистальтике показано введение прозерина в возрастной дозе или, как наиболее эффективного средства усиления синхронизированной моторики кишечника, раствора серотонина адипината в дозе от 0,5 до 3 мг/кг/сут. микроструйно.
Общий объём вводимого СЭР для детей раннего возраста от 70 до 120 мл/кг, для детей старшего возраста до 5 л.
В зависимости от конкретной клинической ситуации осмолярность СЭР может быть изменена от 250 до 320 мосм/л. Так, в случаях гипергидратации организма (явления ОПН, обширный перифокальный отёк и т.п.) применяют СЭР, значение осмолярности которого превышает значение осмолярности плазмы. В случаях повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок, ацидоз, аллергия) осмолярность раствора должна состветствовать осмолярности плазмы. В случаях с исходной гиповолемией и признаках эксикоза раствор должен быть изоосмолярным нормальному химусу (235-250 мосм).
В последнюю порцию СЭР добавляется пектин и пребиотики. На ближайшие трое суток назначается пектин, пре- и пробиотики в возрастных дозировках. При дальнейшем проведении энтерального и парентерального питания, необходимо включение глютамин-содержащих смесей (интестамин, дипептивен) для скорейшего и полноценного восстановления энтероцитного барьера.
Клинические признаки эффективности КЛ
При наполнении кишечника СЭР активизируются кишечные шумы, по данным УЗИ исчезает маятникообразная и усиливается нормальная пропульсивная перистальтика, затем наступает фракционное опорожнение кишечника. Таким способом промывание ЖКТ проводится до «чистых» жёлтых промывных вод. (В отдельных наблюдениях отмечено ускорение пассажа по ЖКТ, скорость прохождения всего ЖКТ составила 1,5 часа). Проведение КЛ сопровождается улучшением состояния больных: отчетливой тенденцией к нормализации температуры, улучшением показателей гемограммы: снижением лейкоцитоза с увеличением % лимфоцитов, тенденцией или нормализацией КОС и электролитного состава крови. У больных с проявлениями острой печёночной недостаточности на фоне инфекционного поражения печени после первой процедуры КЛ отмечалось снижение ферментемии: АЛТ на 12-37%, АСТ на 7-48% от исходного уровня.
Мониторинг КЛ
Для обеспечения точного учёта выделяемого интестината (содержимого кишечника) ректально устанавливается газоотводная трубка максимально подходящего размера, к которой присоединяется мочеприемник объёмом 1-1,5 л. Контроль за водным балансом организма и его волемическим статусом осуществляется всеми доступными способами, учитывая исходные данные: взвешивание, мониторинг ЦВД, УЗИ, ЭХО КГ с оценкой показателей центральной гемодинамики.
Осложнения КЛ: травматические повреждения слизистой оболочки ЖКТ в следствие зондирования 5,3%, рвота и аспирация 1,8%, гипергидратация 5,6 %.
Литература
1. Быков М.В., Неретин А.А., Быков Д.Ф, Анбушинов В.Д. Первый опыт применения кишечного лаважа у детей раннего возраста в отделении реанимации и интенсивной терапии. 5-й Российский конгресс педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия 2009 г. Тезисы с. 86
2. Быков М.В. Опыт применения кишечного лаважа у детей в отделении инфекционной реанимации и интенсивной терапии. Тезисы 13-й сессии МНОАР 2012 с. 10.
3. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г., Суходолова Г.Н. Интенсивная терапия Национальное руководство. 2009. Т. 2 с. 451-452.
4. Маткевич В.А. Лужников Е.А. и соавт. Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе. Методичекие рекомендации. Москва 2010 17 с.
5. Михайлович В.А., Блинов Н.А., Мирошниченко А.Г. Соломенников А.В. Методическое пособие для врачей. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция. 1995 С.-Петербург мед. академ. последипломного образования 20 с
6. А.И. Хавкин Микрофлора пищеварительного тракта 2006 г. Москва 415 с
7. Yamada.T, Alpers D.H., Owyang C. Textbook of Gastroenterology, 2 nd ed. Philadelphia 1995, 2., 2497.
ГЛАВА 9. Принципы антимикробной терапии (Лазарев В.В.)
Терминыпротивомикробное,антибактериальное средство и антибиотикохватываютширокий спектрфармацевтических препаратов, которыевключают в себяантибактериальные,противогрибковые, противовирусные,противопаразитарныелекарства.Из нихантибактериальные препаратыявляются на сегодняшний деньнаиболее распространенными. В их назначении и применении следует руководствоваться научно обоснованными принципами терапии конкретныхинфекционных болезнейв контексте всех показателей больного,ответа на терапиюистоимостилечения.
Антибактериальные препараты являются одними из наиболее широко и часто неразумно применяемых лекарственных средств по всему миру. Важными условиями при назначенииантибактериальной терапии являются:
· установление точного диагноза инфекции;
· понимание различий между фактической и окончательной терапией;
· выявление возможностей для перехода к терапии препаратами с более узким спектром действия;
· определение уровня эффективности орального приема препаратов при максимально коротком их приеме;
· понимание характеристик медикаментов, свойственных антимикробным препаратам, такие как фармакодинамика и эффективность в очаге инфекции;
· учет специфических особенностей больного, которые могут влиять на антимикробную активность;
· понимание потенциального риска неблагоприятных последствий применения антимикробных препаратов.
Важно также понимать при назначении антимикробных препаратов, когда следует обратиться к специалистам в области инфекционных болезней для получения рекомендаций с целью выявления случаев и состояний, не требующих антимикробной терапии.