1. Оценить общее состояние пациента (пульс, ЧСС, артериальное давление, температуру тела, частоту дыхания, аускультация грудной клетки).
2. При установленной причине развития токсического эпидермального некролиза необходимо немедленно прекратить дальнейшее воздействие этиологического фактора (например, отменить медикамент).
3. Минимизировать травматизацию кожи.
4. Обеспечить периферический/центральный венозный доступ и начать внутривенное капельное введение детоксицирующих растворов (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, мафусол, реамберин и др.) (15).
С целью поддержания водного, электролитного, белкового баланса используют нормоволемическую гемодилюцию с элементами форсированного диуреза, под контролем показателей гемодинамики (пульс, АД, по возможности, ЦВД).
5. Внутривенное введение раствора преднизолона 5 мг/кг (но не менее 120-180 мг).
6. Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
7. Внутривенное введение 1 мл 2% раствора супрастина, или 2 мл 0,1% раствора тавегила.
8. С целью общего обезболивания при выраженном болевом синдроме могут применяться препараты морфина гидрохлорида в разовой дозе 0,1 –– 0,2 мг/кг, но не более 15 мг на одно введение. При непереносимости морфина может быть использован раствор трамадола.
9. Госпитализация пациента в реанимационное отделение ожогового центра или отделение интенсивной терапии общесоматического стационара.
Все лекарственные препараты применяются перорально или внутривенно, внутримышечное введение противопоказано!
Лечение на госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи (уровень доказательности D, 4)
• Лабораторный минимум: клинический анализ крови, альбумин, общий белок плазмы, сывороточный уровень калия, натрия, кальций и хлоридов, трансаминазы, общий билирубин и его фракции, креатинин, общий анализ мочи.
· постоянный контроль температуры окружающей среды;
• строгое соблюдение правил асептики, создание стерильного микроокружения, отказ от каких–либо прилипающих (адгезивных) материалов при уходе за кожей и слизистыми оболочками;
• обеспечение стабильного периферического/центрального венозного доступа вне зоны поражения;
• организация раннего энтерального питания через назогастральный катетер с последующим переходом на самостоятельный прием пищи (16);
• медикаментозный контроль боли и тревоги;
Вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки трахеи и
бронхов может потребовать своевременной интубации и аппаратной вентиляции легких (28-30).
При диагностике/лечении пациентов с подозрением на токсический эпидермальный некролиз нельзя (уровень доказательности D, 3-4):
· Проводить аллергологические пробы (in vivo) для установления этиологического фактора.
· Использовать адгезивный перевязочный материал.
При установленной причине развития токсического эпидермального некролиза необходимо немедленно прекратить дальнейшее воздействие этиологического фактора (например, отменить медикамент).
Общие подходы к терапии при токсического эпидермального некролиза сходны с таковыми при термических ожогах. Однако термический ожог продолжается короткий период времени (несколько секунд), а токсический эпидермальный некролиз прогрессирует в течение нескольких дней после госпитализации. Некроз кожи при ожогах часто более глубокий, чем при токсическом эпидермальном некролизе.
Диагноз «токсический эпидермальный некролиз» является абсолютным показанием для госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии ближайшего ожогового центра или палаты интенсивной терапии общесоматического стационара, с целью терапии под постоянным мониторингом витальных функций.
Использованная литература.
1. Lissia M, Mulas P, Bulla A Rubino C. Toxic epidermal necrolysis (Lyell’s disease). Burns 2010;36:152–63.
2. Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis are severity variants of the same disease which differs from erythema multiforme. J Dermatol 2007;25:348–9.
3. Tartarone A, Lerose R. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: what do we know? Th er Drug Monit 2010;32:669–72.
4. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: our current understanding. Allergol Int 2006;55:9-16
5. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. Th e EuroSCAR-study. J Invest Dermatol 2008;128:35-44.
6. Kano Y, Hirahara K, Mitsuyama Y, Takahashi R, Shiohara T. Utility of the lymphocyte transformation test in the diagnosis of drug sensitivity: dependence on its timing and the type of drug eruption. Allergy 2007;62:1439–44.
7. Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, Dunant A, Liss Y, Bork K, et al. An algorithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: comparison with case-control analysis. Clin Pharmacol Th er 2010;88:60-8.
8. Dinerman M. // Intern. Pediatrics. – 2004. –– V. 19, N 4. – P. 237 – 239.
9. Kaufman D.W., Kelly J.P. // Brit. J. Clin. Pharmacol. – 2001. – V. 51. – P. 174 – 176.
10. Leaute–Labreze C., Lamireau T., Chawki D. et al. // Arch. Dis. Child. – 2000. – V. 83. – P. 347 – 352.
11. Chave T.A., Mortimer N.J., Sladden M.J. et al. // Brit. J. Dermatol. – 2005. – V. 153, N 2. – P. 241 – 253.
12. Nassif A, Moslehi H, Le Gouvello S, Bagot M, Lyonnet L, Michel L, Boumsell L, Bensussan A, Roujeau JC.. Evaluation of the potential role of cytokines in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2004;123:850-855.
13. Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998;282:490-3.
14. Ito K, Hara H, Okada T, Shimojima H, Suzuki H. Toxic epidermal necrolysis treated with low-dose intravenous immunoglobulin: immunohistochemical study of Fas and Fasligand expression. Clin Exp Dermatol 2004;29:679-80.
15. Fromowitz JS, Ramos-Caro FA, Flowers FP. Practical guidelines for the management of toxic epidermal necrolysis and
Stevens–Johnson syndrome. Int J Dermatol. 2007;46:1092–4.
16. Coss-Bu JA, Jeff erson LS, Levy ML, Walding D, David Y, Klish WJ. Nutrition requirements in patients with toxic epidermal necrolysis. Nutr Clin Pract. 1997;12:81-4.
17. Patterson DR, Hofland HW, Espey K, et al. Pain management. Burns 2004; 30: A10-A15.
18. Herndon D. Toxic epidermal necrolysis: a systemic and dermatologic disorder best treated with standard treatment protocols in burn intensive care units without the prolonged use of corticosteroids. J Am Coll Surg. 1995;180:340–2.
19 Patterson DR, Hofland HW, Espey K, et al. Pain management. Burns 2004; 30: A10-A15.
20. Hynes AY, Kafkala C, Daoud YJ, et al. Controversy in the use of high-dose systemic steroids in the acute care of patients with Stevens-Johnson syndrome. Int Ophthalmol Clin 2005; 45: 25-48.
21. Stella M, Clemente A, Bollero D, Risso D, Dalmasso P. Toxic epidermal necrolysis (TEN) and Stevens–Johnson syndrome (SJS): experience with high-dose intravenous immunoglobulins and topical conservative approach: a retrospective analysis. Burns. 2007;33:452–9.
22. Brown KM, Silver GM, Halerz M, Walaszek P, Sandroni A, Gamelli RL. Toxic epidermal necrolysis: does immunoglobulin make a diff erence? J Burn Care Rehabil. 2004;25:81–8.
23. Lissia M, Figus A, Rubino C. Intravenous immunoglobulins and plasmapheresis combined treatment in patients with severe toxic epidermal necrolysis: preliminary report. Br J Plast Surg. 2005;58:504–10.
24. Chaidemenos GC, Chrysomallis F, Sombolos K, Mourellou O, Ioannides D, Papakonstantinou M. Plasmapheresis in toxic epidermal necrolysis. Int J Dermatol. 1997;36:218–21.
25. Furubacke A, Berlin G, Anderson C, Sjorberg F. Lack of significant treatment effect of plasma exchange in the treatment of druginduced toxic epidermal necrolysis. Intensive Care Med 1999; 25: 1307-1310.
26. Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al. Plasmapharesis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 458-461.
27. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, et al. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005; 153: 241-253.
28. Kamada N, Kinoshita K, Togawa Y, et al. Chronic pulmonary complications associated with toxic epidermal necrolysis: Report of a severe case with anti-Ro/SS-A and a review of the published work. J Dermatol 2006; 33: 616-622.
29. Oplatek A, Brown K, Sen S, et al. Long-term follow-up of patients treated for toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Res 2006; 27: 26-33.
30. Sehgal VN. Srivastava G. Toxic epidermal necrolysis (TEN) Lyell’s syndrome. J Dermatol Treat 2005; 16: 278-286.