Дифференциальная диагностика генерализованных форм нейроинфекций у детей проводится с гипертоксическими формами гриппа «А», бактериальной дизентерии, фульминантными формами септического шока другой этиологии (пневмококк, иерсиниоз)и геморрагическими лихорадками
Лечение
Все пациенты с подозрением на генерализованные формы нейроинфекций госпитализируются в полубокс реанимационного отделения. В первую очередь у них купируют судороги, если таковые имеются (седуксен, мидазолам) и вводят литическую смесь, пытаясь снизить температуру (анальгин с дипразином или с папаверином). После этого можно дополнительно прибегнуть к физическим методам охлаждения, в том числе и к церебральной гипотермии с помощью головного шлема и аппарата для гипотермии, контролируя температуру больного с помощью электротермометра в слуховом проходе или в прямой кишке. Антибактериальная терапия больных с менингококцемией и бактериальными менингитами должна быть начата максимально рано и в адекватных дозах с внутривенным путем введения. Препаратами выбора являются цефалоспорины 111 поколения: цефотаксим и цефтриаксон. Появление парентеральных форм азитромицина позволяет надеяться, что он сможет занять свое место в ряду эффективных антибактериальных средств. Антибиотики пенициллинового ряда чаще других дают аллергические реакции и развитие кандидоза, а левомицетина сукцинат, кроме известных побочных влияний на лейкоцитарный росток крови, относится к бактериостатическим препаратам. Поэтому его действие проявляется медленней, и он не в состоянии прервать развитие септического шока. Интерес к левомицетину, как стартовому
антибактериальному средству, в прежние времена базировался на том основании, что бактерицидные пенициллиновые препараты вызывают дополнительное увеличение эндотоксина в плазме и тем самым способствуют усилению шока. Однако, исследования содержания эндотоксина показали, что его количество в плазме под влиянием терапии бактерицидными препаратами уменьшается, и через 1 – 2 дня он может в плазме перестать определяться, но системный ответ уже запущен, и шок продолжает развиваться. Есть определенная закономерность между максимальным содержанием эндотоксина в плазме в момент поступления и прогнозом заболевания. Если его содержание не превышает 700 нг/мл – прогноз, скорее всего благоприятный. Содержание эндотоксина в плазме 1500 нг/мл и выше резко сокращает вероятность положительного исхода заболевания. Антибактериальная терапия при других формах генерализованной менингококковой инфекции тактически не отличается, от описанной выше.
Инфузионная терапия при менингококкцемии также важна для восстановления и поддержания артериального давления и адекватной перфузии органов и тканей. Восполнить ОЦК при этой форме шока особенно трудно, так как жидкость в данном случае не теряется, а перераспределяется в другие сектора. Восполняя ОЦК, мы создаем ситуацию, когда у больного быстро развиваются отеки, а артериальное систолическое давление снижается. Можно пробовать перераспределить жидкости в обратном направлении и использовать параллельно с инфузией жидкости вазопрессорные препараты – добутрекс с норадреналином с пошаговым увеличением дозы. Схематично это выглядит следующим образом. Ребенку вливают за 15 минут 100 мл 3% раствора поваренной соли, затем продолжают инфузию изотонического раствора и одновременно помпой вводят добутрекс в начальной дозе от 2 мкг/кг/мин, увеличивая каждые 15 минут дозу на 2 – 3 мкг/кг/мин до эффекта, но не более, чем до 20 мкг/кг/мин. Обычно это дает эффект, хотя он может быть временным и неполным. Тогда добутрекс дополняют или заменяют норадреналином в дозе 0,1 – 0,5 – 1,0 мкг/кг/мин.
Патогенетическая терапия включает также переливание коллоидных растворов в ограниченном количестве, мочегонные препараты при условии стабилизации гемодинамики, противосудорожные средства и дезагреганты (трентал, курантил)
Большое значение имеет общий уход за больным нейроинфекцией и диета.
В восстановительном периоде лечение ребенка осуществляют под контролем невролога.
Грибковые инфекции
Определение
Микозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемая микроскопическими грибами у детей и новорожденных. Они нередко встречается у пациентов ОРИТ, благодаря факторам риска, которые присущи этой категории больных. Инвазивные диагностические и лечебные процедуры, массовое применение антибактериальных препаратов без достаточных оснований, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, Вич-инфекция и ряд других причин привели к увеличению популяции иммуноскомпроментированных пациентов с высоким риском развития инвазивных грибковых поражений внутренних органов, осложняющих течение основного заболевания. Диагностика и лечение глубоких микозов у детей нередко вызывают трудности: клинические признаки часто не специфичны и маскируются проявлениями бактериальных инфекций, серологические методы лабораторной диагностики разработаны не для всех видов микозов, локализация очага бывает трудно доступной.
Этиология и патогенез
Более 78% микозов вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida, которые насчитывают около 30 видов и относятся к условно – патогенным микроорганизмам. Их антигены являются сильными аллергенами.
В зависимости от формы поражения кандидоз бывает поверхностный (орофарингеальная, кожная и мочеполовая локализация), когда преимущественно поражаются слизистые оболочки, и глубокий или инвазивный (фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов), встречающийся наиболее часто у больных с резко сниженным иммунитетом.
Основными возбудителями микозов легких являются грибы рода Aspergillums, они могут вызывать и диссеминированные формы. Основные факторы риска – длительная нейтропения и онкогематологические заболевания. В связи с увеличением количества детей с Вич – инфекции в последние десятилетия отмечен рост больных с криптококкозом (Cryptococcus spp/). Криптококкоз - возникает преимущественно у больных с
«Т»-клеточным иммунодефицитом и чаще всего проявляется менингоэнцефалитом. Хотя возможны и диссеминированные формы, криптококкоз легких и другие органные поражения. Среди факторов риска кроме ВИЧ – инфекции, имеет значение длительный прием иммуносупрессоров, острый лимфобластный лейкоз и трансплантация органов
В интенсивной терапии нуждаются распространенные поражения слизистых оболочек, а главное, инвазивные формы микозов, которые могут проявляться в виде менингита, перитонита, эндокардита или пневмонии. У детей раннего возраста чаще наблюдается кандидозный сепсис, которому нередко предшествует генерализованный бактериальный процесс. К факторам риска относятся недоношенность, гипотрофия, анемия и пациенты, в лечении которых длительно использовались антибактериальные препараты. Немаловажную роль играет тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, болезни крови, онкологические заболевания и и другие факторы снижения общей реактивности организма.
Например, сенсибилизация больного продуктами метаболизма грибов рода кандида, которая существенно изменяет реактивность организма ребенка.
Инфекция проникает как экзогенным, так и эндогенным путем. Проникновение гриба в ткани происходит за счет ферментов фосфолипаз и протеаз, а также эластазы и коллагеназы. Факторы агрессии, выделяемые грибами рода Candida, обладают гемолитической, протеолитической, плазмокоагулирующей и уреазной активностью. Кроме того, они продуцируют белковый, гликопротеиновый и ряд низкомолекулярных токсинов. Ферменты некоторых штаммов этих грибов способны активировать факторы свертываемости крови и способствовать тромбозам, с развитием ДВС – синдрома.
В зависимости от формы поражения кандидоз бывает поверхностный (орофарингеальная, кожная и мочеполовая локализация), когда преимущественно поражаются слизистые оболочки, и глубокий или инвазивный (фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов), встречающийся наиболее часто у больных с резко сниженным иммунитетом.
Клиника
Клиника поверхностного кандидоза ротовой полости и глотки, кожи и пищевода проявляется в виде желтоватых налетов, которые легко снимаются. Слизистая оболочка под налетами гиперимирована, изъязвлена и легко кровоточит. Поражение пищевода грибковой инфекцией сопровождается дискомфортом и болью при глотании и приеме пищи. Кандидоз мочевых путей проявляется клиникой пиелонефрита или цистита и подтверждается кандидурией.
Клинические признаки фунгемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Также как и клиника глубоких микозов отдельных органов повторяет в большей части признаки воспаления, соответствующие очагам локализации грибковой инфекции: пневмонии, эндокардита, менингита и т.д. Клинические проявления глубоких микозов, обусловленные разными видами возбудителей, еще меньше отличаются друг от друга.
Однако, если у больного имеет место повышение температуры более 38о, рефрактерное к антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, при наличии очагов инфекции или полиорганной недостаточности и факторов риска развития микоза, то это является показанием к обследованию ребенка на наличие очагов диссеминации и назначению соответствующей терапии.
Диагностика
Малая специфичность общеклинических симптомов кандидоза обусловливает приоритет в диагностике лабораторных данных и прежде всего микробиологии. При микроскопической диагностике оценивают все возможные биологические среды и ткани: кровь, ликвор, моча, фекалии, биоптаты органов и тканей, отделяемое свищей, содержимое полостей, мокроту. Материал высевают на специализированные среды Сабуро и сусло-агар –2 раза в день в течение трех дней.
Цитогистологические методы диагностики позволяют получить прямое подтверждение грибковой этиологии развития инфекционного процесса. Иммунологическое определение в крови специфических антител и их титра помогает дифференцировать кандидоносителей от больных кандидозом. У больных с гемобластозами и выраженной нейтропенией используют в диагностике определение метаболитов грибов в крови с помощью хроматографии.
Лечение
Интенсивная терапия инвазивных микозов в отделении интенсивной терапии, как правило, проводится параллельно с основной патологией, которая послужила причиной госпитализации ребенка в ОРИТ и стала сама по себе важным фактором развития грибковой инфекции у ребенка. Основой лечения микозов, конечно, является подбор и грамотное применение антимикотических препаратов. Но только с их помощью подавить грибковую инфекцию удается далеко не всегда. Большую роль играет и резистентность организма, естественные звенья иммунной защиты, которые практически всегда страдают у пациентов ОРИТ и которым необходимо уделять должное внимание. Необходимо заметить, что цели и методы влияния на иммунную систему при бактериальных и грибковых инфекциях могут носить взаимоисключающий характер. С точки зрения интенсивного лечения микозов важно максимально снизить или отменить дозу кортикостероидных гормонов и других иммуносупрессивных препаратов. Удалить или заменить все катетеры, обеспечивающие внутрисосудистый доступ, обеспечить нутритивную поддержку, сбалансировав адекватное получение ребенком энергии и нутриентов.
Эффективность применения иммуностимулирующих, модулирующих препаратов и заместительной терапии в интенсивном лечении инвазивных микозов не доказана.
Исключение составляет применение гамма-интерферона для лечения инвазивного аспергиллеза у больных с хроническим гранулематозом криптококкового менингоэнцефалита, при которых эффективность терапии подтверждена.
В некоторых случаях важно своевременное хирургическое удаление пораженных участков тканей для предупреждения рецидивов или профилактики кровотечения. Чаще показания для хирургического лечения возникают при микозах легких.
Этиотропная терапия
Необходимость в интенсивной этиотропной терапии возникает при распространенном поражении кожи и слизистых оболочек, у детей с глубоким массивным поражением грибами, с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких органов и систем, либо при сепсисе грибковой этиологии. Чаще других в детской практике применяются флюконазол, амфотерицин «В» липидный комплекс. каспофунгин, вориконазол, изредка - флуцитозин.
1. Этиотропное лечение кандидозов, вызванных candidaspp, проводят флуконазолом (дифлюканом).
Препарат назначают внутрь или внутривенно: при поражении кожи и слизистых у новорожденных и детей до 3-х лет – 5-6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней. До 10 мг/кг 1 раз в сутки - при сепсисе и до 15 мг/кг 1 раз в сутки - при менингите в течение 10-14 дней,
У больных старше 3-х лет – до 1 мг/кг в сутки однократно в течение 5 дней при поражении кожи и слизистых. При кандидемии и диссеминированном кандидозе назначают до 3-6 мг/кг в сутки однократно в течение 12-28 дней.
Препарат используют при поверхностном и инвазивном кандидозе, криптококкозе и для эмпирической антифунгальной терапии. Флюконазол не активен против плесневых микромицетов, в том числе рода Aspergillums.
2. Лечение аспергиллеза и криптококкоза, вызванных Aspergillums spp.и Cryptococcus neoformans, целесообразно проводить амфотерицином «В» в дозе не более 0,5-1,5 мг/кг в сутки на 5% растворе глюкозы однократно или через день.
Препарат высоко токс ичен, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Его концентрация в СМЖ и в моче – низкая. При инфузии препарата часто имеют место нежелательные побочные реакции. Менее токсична липосомальная формула амфотерицина «В» (амбизом), которая успешно применяется при микроабсцессах в печени, головном мозге и других органах в дозе 2-3-5 мг/кг в сутки. Недостатком препарата является высокая стоимость
3. Каспофунгин применяется у детей от 3 мес. до 12 лет в виде инфузии. Его нагрузочная доза составляет 70 мг/м2 в сутки за одно ведение. В последующие дни вводят 50 мг/м2 в сутки. Препарат хорошо переносится. Нежелательные побочные реакции при нем наблюдаются редко. При лечении инвазивного кандидоза он является препаратом выбора. Каспофунгин активен и против инвазивного аспергиллеза
4 Вориконазол – препарат выбора для лечения инвазивного аспергиллеза,
Он применяется при терапии кандидоза и для профилактики микозов у детей с гематологическими заболеваниями. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Способ применения существенно не влияет на фармакокинетику препарата. Вориконазол применяется внутривенно или через рот у детей от 3 месяцев до 12 лет. Доза для парентерального введения составляет 7 мг/кг х 2 раза в сутки, per os назначают 0,2 г – два раза в сутки.
К недостаткам препарата следует отнести необходимость коррекции дозы, вплоть до отмены, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. Следует также учитывать индивидуальные особенности фармакокинетики пациентов и в случае недостаточного эффекта уточнять концентрацию вориконазола в сыворотке крови.
Все остальные методы интенсивной терапии у больных с микозами: респираторная и нутритивная поддержка, метаболическая коррекция, управление гемодинамикой, поддержание почечной функции и др. – принципиально не отличаются от мероприятий, проводимых больным с любой инфекцией при аналогичных состояниях
Осложнения
Осложнения могут быть обусловлены системной и органной недостаточностью вследствие поражения грибами, или применяемыми медикаментозными средствами и методами лечения.
В частности, применение амфотерицина «В» может сопровождаться тяжелейшими пиретическими реакциями, ознобом, генерализованными кожными высыпаниями,
аллергическими реакциями, поражением почек и печени.
Литература
1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М.: Медицина, 2001. – стр. 419 – 458.
2. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия. – М. Академия, 2007, - 394 стр.
3. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – М.: Издатель Мокеев, 2001. – 369 стр.
4. Инфекционные болезни у детей: Учебник для пед.фака мед. вузов / под ред. В. Н.Тимченко. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 612 стр.
5. Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.11. – 784 стр.
6. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации, Отв. ред. Климко Н.Н. - М.,2010, 92 стр.
22.2 Интенсивная терапия при ботулизме (Быков М.В.)
Определение
Ботулизм – тяжёлая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов.
Распространенность
В странах Западного мира распространенность ботулизма составляет один больной на 2000000 жителей. Заболеваемость ботулизмом чаще всего регистрируется в зимнее-осенний период, когда отмечается массовое употребление законсервированных впрок продуктов питания.
Этиология
Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Cl. Botulinum. Известно 7 видов возбудителя – A, B, C, D, E, F, G, различающиеся по антигенной cтруктуре выделяемого токсина. На территории России встречаются преимущественно типы A, B, E. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы бактерий выдерживают температуру 6°С в течение нескольких месяцев, 100°С в течение нескольких часов, 120°С - в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60°С. Ботулотоксин (Б.Т.) – самый сильный из природных ядов (летальная доза для человека 5-50 нг/кг массы тела). Разрушается при температуре 80°С в течение 30 мин, при температуре 100°С- в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Патогенез
Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированной пищи. Б.Т. не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Его особенностью является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего последний разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Характерные для ботулизма параличи различных групп мышц связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц и парез ЖКТ приводят к нарушению глотания, пассажа по ЖКТ и дыхательным расстройствам.
Особенностью развития ОДН при ботулизме является то, что она может быть вызвана не только парезом дыхательной мускулатуры, но и обструкцией дыхательных путей паретическими языком, надгортанником и другими мягкими тканями гортаноглотки, а также аспирацией желудочного содержимого.
Клиника
Инкубационный период может длиться от 2 часов до 7 суток.
Первые симптомы поражения ЖКТ: тошнота, рвота, жидкий стул, боли в эпигастрии. С дальнейшим развитием пареза ЖКТ при тяжелых формах заболевания. Параллельно с этим наблюдается прогрессирующая неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерно: птоз, мидриаз, диплопия, гнусавость голоса, попёрхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых (в редких случаях может быть гиперсаливация из-за нарушения глотания, но не характерно) белый дермографизм (за счет гиперкатехоламинемии).
Для ботулизма не характерно: при адекватной вентиляции легких нарушение сознания, анизокория и др. очаговая неврологическая симптоматика, снижение сухожильных рефлексов, восходяшие парезы и параличи.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, осмотра больного и данных лабораторных исследований на наличие ботулотоксина в крови, моче и возбудителя ботулизма в промывных водах желудка (рвотных массах), а так же продуктах питания, предположительно являющихся источником ботулизма.