Синдром Иценко-Кушинга
Чрезмерная продукция адренокортикальных гормонов вызывает различные клинические синдромы. Однако наиболее обычной причиной избытка глюкокортикоидов является назначение лекарственных препаратов. Чрезмерная секреция кортизола надпочечниками (болезнь Иценко-Кушинга) обычно обусловлена двусторонней гиперплазией надпочечников, вторичной к гиперсекреции АКТГ передней долей гипофиза (микро - или макроаденомы) или продуцированию АКТГ неэндокринными опухолями (мелкоклеточной карциномой легкого, медуллярной карциномой щитовидной железы, опухолью тимуса, поджелудочной железы, яичников). Примерно в 25 % случаев выявляют новообразования надпочечников, половина из них имеет злокачественный характер.
Избыток глюкокортикоидов вызывает мышечную слабость, кожные стрии, подкожные кровоизлияния и способствует гипотрофии мышц и жировым отложениям на лице (лунообразное лицо), в межлопаточных областях («горб буйвола») и мезентериальном ложе (ожирение туловища). Типичны артериальная гипертензия, сахарный диабет и эмоциональные расстройства. Повышено содержание кортизола в плазме крови, а также концентрация в моче 17гидроксикортикостероидов. Гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз чрезвычайно выражены, особенно при эктопической продукции АКТГ.
Диагноз болезни Иценко-Кушинга требует доказательства увеличения продукции кортизола и недостаточной супрессии секреции кортизола с помощью дексаметазона Адекватным скринингтестом является дексаметазоновая проба, которую проводят в течение ночи, или определение содержания свободной фракции кортизола в моче. Диагноз несомненен при недостаточности супрессии кортизола в моче менее 30 мкг в день или кортизола плазмы крови менее 5 мг/дл, после приема 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 48 ч. Когда диагноз установлен, дальнейшие исследования направлены на определение причины заболевания. Обнаружение низкого уровня АКТГ в плазме крови - признак аденомы или карциномы надпочечника, а значительная концентрация АКТГ в плазме крови и (или) недостаточность супрессии надпочечников высокой дозой дексаметазона говорит в пользу АКТГ продуцирующей опухоли (гипофизарной или эктопической). Сканирующая КТ черепа применяется для дифференциации гипофизарного источника АКТГ от эктопического.
Хирургическое лечение опухоли надпочечников требует иссечения опухоли и глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде. Опухоли надпочечников обычно обнаруживают с помощью абдоминальной КТ или МРТ. Первым шагом в изучении таких опухолей является определение функционального статуса. Около 90 % - это нефункционирующие образования. Карциномы составляют менее 1 % от всех доброкачественных аденом надпочечников. При нефункционирующих аденомах диаметром от 3 см и во всех случаях функционирующих аденом показано оперативное лечение. Если от хирургического вмешательства воздерживаются, сканирование повторяют каждые 36 мес.
Феохромоцитома
Феохромоцитома – это группа опухолей мозгового слоя н/п и вненадпочечниковой хромаффинной ткани (параганглиома). В 70 % случаев локализуется в правом н/п, 15% - в ганглиях. Чаще встречается в возрасте 40-50 лет, у детей – в 12-14 лет.
Клинические варианты:
1). Классическая (пароксизмальная) форма (у 1/3 больных) - внезапные кризы на фоне нормального АД. Приступ чаще провоцируется стрессом, нагрузкой, охлаждением, грубой пальпацией живота, алкоголем, операциями. Давление повышается очень быстро (чаще ночью) – до 280-300/180.
Характерна боязнь смерти, холодный пот,бледность, головные боли, снижение зрения, м.б. галлюцинации. Затем возникают боли за грудиной, сердцебиение (120-160), аритмии, экстрасистолии, иногда – ПТ, ФЖ.
На ЭКГ – депрессия сегмента ST. Могут быть схваткообразные боли в эпигастрии, рвота (но живот мягкий). Иногда температура повышается до 39-40.
В крови - гипергликемия и нейтрофильный лейкоцитоз.
В день может быть до 10 приступов, но у некоторых больных несколько раз в год.
АД быстро снижается к норме, состояние нормализуется, но больные еще некоторое время находятся в состоянии прострации.
2). Кризы на фоне постоянной гипертензии – характерно для более поздних стадий феохромоцитомы.
3). Постоянная гипертензия без типичных приступов (похожа на ГБ).
4). Отсутствие АГ – из-за снижения чувствительности a-адренорецепторов сосудов к катехоламинам.
5). Артериальная гипотензия – если феохромоцитома синтезирует предшественники адреналина (например, дофамин).
6). Судебно-медицинский вариант – на фоне полного здоровья наступает внезапная смерть. Причина смерти – шок, имитирующий острую надпочечниковую недостаточность (из-за кровоизлияния в опухоль), тяжелый отек легких, желудочное кровотечение.
Заболевание обычно развивается медленно, но уже через год могут развиться
Осложнения:
1). Мозговой инсульт.
2). Инфаркт миокарда.
3). Адреналиновый миокардит.
4). Перемежающаяся хромота.
5). Некроз кожи.
6). Глазное дно – кровоизлияние, экссудаты, отек соска зрительного нерва.
7). Сахарный диабет.
Методы диагностики:
1). Определение катехоламинов (и их метаболитов) в крови – очень дорого.
2). Повышение экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой.
3). Выявление опухоли:
§ Рентген – производят пневморен (воздух – в паранефральную клетчатку) и ретропневмоперитонеум.
§ Аотрография – при опухоли контраст скапливается в виде “сетки” нал почками.
§ Пробная лапаротомия – в крайних случаях.
Лечение в период криза:
1). Головной конец поднять до 450.
2). Ввести:
§ Фентоламин – 5 мг (в/в). Это a-адреноблокатор. Развести в 1 мл воды. Повторять инъекции каждые 5 минут до нормализации АД. После инъекции фентоламина следует 2 часа лежать, т.к. при вставании может быть ортостатический коллапс.
§ Тропафен 1% - 1-2 мл (в/в).
§ Нитропруссид натрия – 50-100 мг (в 250 мл 5% глюкозы) – в/в капельно.
3). Оперативное лечение:
Гиперальдостеронизм
Обусловлен гиперсекрецией надпочечниками минералокортикоида альдостерона. Первичный альдостеронизм отражает поражение надпочечников, а происхождение вторичного с ними не связано. У большинства больных первичным гиперальдостеронизмом выявляют головные боли и мягкую диастолическую гипертензию. Характерны значительная гипокалиемия и гипернатриемия, обусловленная как задержкой Na, так и потерей воды из-за полиурии (нарушение концентрации мочи). Метаболический алкалоз и повышение НСО3~ в сыворотке крови вызваны прониканием ионов водорода внутрь клеток и выделением его с мочой. На ЭКГ - признаки недостаточности К в тканях (зубцы U, аритмии, экстрасистолия). Критерии диагноза: 1) диастолическая гипертензия с необъяснимой гипокалиемией; 2) гипосекреция ренина (о ней судят по низкой активности ренина в плазме крови), которая не повышается адекватно при снижении ОЦК (ортостаз, гипонатриемия) и 3) гиперсекреция альдостерона, не снижающаяся при повышении ОЦК (солевая нагрузка). Абдоминальная компьютерная томография и (или) МРТ, а также чрескожная трансфеморальная двусторонняя катетеризация надпочечниковых вены, с одновременной флебографией надпочечников, могут способствовать выявлению аденомы. У больных с аденомой надпочечника эффективен оперативный метод лечения. Ограничение натрия и спиронолактон (25-100 мг/сут) назначают больным с двусторонней гиперплазией надпочечников. Вторичный Гиперальдостеронизм вызван повышением активности ренина плазмы.