Реплантация (или реимплантация) почечной артерии в аорту может быть проведена не только после резекции первого сегмента артерии, но и при резекции третьего сегмента при тубулярном поражении всего проксимального участка. Главное для успеха операции—радикальное иссечение пораженного участка артерии. Операция резекции артерии с анастомозом конец в конец показана при интактности устья артерии и ее бифуркации. Трансаортальная эверсионная эндартерэктомия, производимая отечественными хирургами из торакофренолюмботомии, имеет ряд преимуществ перед применяемыми за рубежом методами эндартерэктомии из продольных и поперечных аортотомий, а также перед трансартериальной эндартерэктомией с заплатой. Основные из этих преимуществ: широкий доступ; возможность удаления атеросклеротической бляшки, начинающейся в стенке аорты, и эверсии почечной артерии в связи с подвижностью почки, а также наложение шва вне пределов почечной артерии. Аорту пристеночно отжимают с таким расчетом, чтобы был сохранен кровоток в аорте. По заднебоковой поверхности аорты производят дугообразную аортотомию, окаймляющую устье почечной артерии. Если бляшка начинается в аорте, то этот разрез лучше делать на расстоянии 6 мм от устья почечной артерии; если бляшка локализуется в первом сегменте почечной артерии, то разрез стенки аорты должен быть ближе к устью—на расстоянии 3—4 мм. После отделения бляшки от подлежащих слоев лопаточкой ассистент подает почку по направлению к оператору, артерию выворачивают и бляшку удаляют на глаз до тех пор, пока она не перейдет в интактный участок интимы. После бужирования и проверки ретроградного кровотока из почки артерию промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, удаляют минимальные обрывки интимы и аортотомическое отверстие ушивают однорядным непрерывным швом (пролен 4/0—5/0). Герметичность шва проверяют при давлении 170—180 мм рт. ст., что достигается путем пережатия аорты в инфраренальном отделе.
Для аутоаортальной пластики используют внутреннюю подвздошную артерию (если нужно, то с ветвями), глубокую артерию бедра, свободный сегмент селезеночной артерии, для аутовенозной пластики—чаще всего подкожную вену бедра, либо артерилизироованную аутовену. Однако опыт показывает, что в отдаленные сроки после операции у 6—10% больных развиваются дилатация и аневризма аутовенозного трансплантата, причинами которых являются мощный кровоток в почках, исходный или возникший в отдаленные сроки после операции стеноз анастомозов, забор исходно варикозно-расширенного трансплантата, а также грубые манипуляции с аутовеной, в частности ее избыточная гидравлическая дилатация. При аорто-ренальном шунтировании его ход и направление играют важную роль: проксимальный сегмент трансплантата должен лежать по ходу кровотока.
При невозможности выполнить ангиопластику – выполняется аутотрансплантация почки.
В последние годы лечение больных с поражением почечных артерий в значительной степени видоизменилось в основном благодаря применению баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий как эффективного метода реваскуляризации почек. Особенно ценна ангиопластика у пожилых больных, больных молодого возраста с поражением ветвей почечной артерии, больных с почечной недостаточностью. Ангиопластика наиболее показана при атеросклеротических стенозах, не локализующихся в области устья почечной артерии, и фиброзной дисплазии магистрального ствола почечной артерии. При атеросклеротических стенозах устья почечной артерии предпочтительнее хирургическое лечение, которое также более эффективно у больных с поражением ветвей почечной артерии, при аневризмах почечных артерий, окклюзиях и рестенозах после ангиопластики.
V. Контрольные вопросы
1. Виды артериальных гипертензий.
2. Этиология и патогенез симптоматических артериальных гипертензий.
3. Клинические проявления различных форм артериальной гипертензии.
4. Методы лабораторной диагностики при различных формах артериальной гипертензии.
5. Инструментальные методы исследования применяемые для верификации вида артериальной гипертензии.
6. Роль определения уровня гормонов надпочечников в диагностике симптоматических гипертензий.
7. Показания и противопоказания к оперативному лечению при различных видах артериальной гипертензии.
8. Принципы предоперационной подготовки пациентов с ВРГ и гипертензией надпочечникового генеза.
9. Виды оперативных вмешательств при вазоренальной гипертензии.
10. Виды оперативных вмешательств при гипертензии надпочечникового генеза.
11. Особенности послеоперационного ведения больных с артериальными гипертензиями различного генеза.
12. Современные малоинвазивные способы лечения симптоматических артериальных гипертензий.
Ситуационные задачи:
1. Больная, 29 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области и повышение артериального давления до 160/100 мм рт ст.. Следует отметить,что в горизонтальном положении эти клинические проявления исчезают. При осмотре – больная астенического телосложения, при пальпации живот мягки. Умеренно болезненный в правой мезогастральной области, где пальпируется нижний полюс правой почки. Предварительный диагноз. Действия врача. Инструментальная и лабораторная диагностика. Методы хирургического лечения.
2. У больного 68 лет, страдающего ИБС, мерцательной аритмией, гипертонической болезнью в течении последних 2 месяцев гипертензия приняла злокачественное течение: уровень. АД – 190/100 -200/120 мм рт ст., стандартная гипотензивная терапия эффекта не имеет. При аускультации в проекции правой почечной артерии выслушивается грубый систолический шум. Дополнительные методы исследования. Предварительный диагноз Хирургическая тактика.
3. Молодой мужчина, 34 лет, обратился в клинику через 3 месяца после закрытой травмы брюшной полости, без повреждения внутренних органов. Травма сопровождалась ушибом поясничной области, гематурией. Последний месяц отмечает выраженные головные боли. Повышение АД до 190/120 мм рт ст. При обследовании - по данным УЗИ левая почка значительно уменьшена в размерах, расположена обычно. По данным радиоизотопной ренографии – монотонная (афункциональная) кривая слева. Диагноз. Тактика.
4. У полной женщины, 40 лет, с «лунообразным» лицом, цианотичными полосами на передней брюшной стенке. Гипертрихозом на верхней губе и груди. Отмечается повышение А/Д до 170/90-180/100 мм рт. ст. Предварительный диагноз. Методы обследования. Инструментальная диагностика. Хирургическое лечение.
5. При компьютерной томографии брюшной полости мужчины, 22 лет, в проекции левого надпочечника обнаружено образование диаметром 4 см. Больной периодически предъявляет жалобы на повышение АД до 200/100 мм рт ст, сопровождающееся ознобом. Иногда кратковременной потерей сознания, в полиурией. Предварительный диагноз. Методы обследования. Хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургические и урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения (избранные лекции) // Глыбочко П.В. с соавт.- Саратов. – 2004.- 619с.
2.Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. Под редакцией Ю.М. Панцырева // М. – Медицина. – 1988. – 620 с.
3.Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии // М. – Триада-Х. - 2004.- 752 с.
4.Фёдоров В.Д., Емельянов С.И. Хирургические болезни // М. – МИА. – 2005. – 476 с.
5.Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов // М. – Бином-ЛЗ. – 2004. – 376 с.
6.Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., «Медицина», 1979
7.Князев М.Д., Имамвердиев С.В. Хирургия вазоренальной гипертонии при двухстороннем поражении почечных артерий. Азерб. государ. из-во, Баку, 1979
8.Кристофер С. Вилкокс. Реноваскулярная гипертензия в 2000 году, выявления, диагноз и лечение //Нефрология и диализ. - Т.2, № 4, 2000 - С. 230-236.
9.Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. М.: «Практика», 1999