Оценка ОК (общих компетенций) проводится по деятельностным индикаторам

1. Каждая ОК оценивается по трем деятельностным индикаторам.

2. Каждый деятельностный индикатор оценивается по 5- бальной системе.

3. Максимальный балл по каждой ОК будет составлять 15 баллов.

Критерии оценки сформированности каждого ОК по сумме баллов трех индикаторов:

- при наличии 12 баллов и выше – ОК сформирована.

-10-11 баллов – ОК на стадии формирования.

- 9 баллов и ниже – ОК не сформирована.

 

М.П. ЛПУ

 

Подпись общего руководителя_____________________________

 

Подпись непосредственного руководителя___________________

Приложение 4

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

ГАОУ СПО РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ им. Э.Р. РАДНАЕВА

 

 

Учебная история болезни

По дисциплине: «___________________________»

 

 

 

Студент _______________________ _____________группы ______курса

специальность 32.02.01. «Лечебное дело»

ЛПУ (место курации)____________

______________________________

Период курации с «___» _________ по «___» __________ 20__г.

Проверил преподаватель ______________________________

Оценка _______________________

Дата __________________________

 

 

Схема учебной истории болезни

• Паспортная часть.
• Субъективное обследование (расспрос):
• Жалобы,
• История настоящего заболевания (Anamnesis morbi),
• История жизни (Anamnesis vitae).
• Объективное обследование больного:
• Общий осмотр,
• Обследование по системам органов:

- система органов дыхания,

- сердечно-сосудистая система,

- система органов пищеварения,

- мочевыделительная система,

- эндокринная система.

• Предварительный диагноз.
• Обоснование предварительного диагноза.
• План обследования больного.
• План лечения.
• Дневники наблюдения.

 

Паспортная часть заполняется в соответствии с приложением 1. вместо слов медицинская карта стационарного больного пишите «Учебная история болезни». Вы не должны писать реальную фамилию, имя, отчество пациента. Пишите, пожалуйста, Иванов Иван Иванович или Бадмаев Баир Бадмаевич, Петрова Анна Ивановна или Дугарова Дарима Бадмаевна. Субъективное обследование начинать писать с новой страницы. Субъективное обследование заполняется в соответствии с приложением 2, объективное обследование - в соответствии с приложением 3, 4, предварительный диагноз в соответствии с приложением 5,7,11. план обследования – приложением 8. Количество дней наблюдения зависит от продолжительности практики.

Студенческая история болезни дополняется разделом «Обоснование предварительного диагноза» после дневников наблюдения. Раскрытие данного вопросов позволит студенту утвердиться в правильности поставленного им предварительного диагноза, а преподавателю - в глубине знаний студента.

 

 

Субъективное обследование (Расспрос) заполняется на основании рассказа больного о своих ощущениях, связанных с заболеванием и о самом себе.

Жалобы

Жалобы (при поступлении в клинику). Основные (главные) и общие (дополнительные) жалобы с их детализацией. К основным (главным) жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К общим (дополнительным) жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Следует помнить, что вопросы, задаваемые студентом больному для детализации жалоб больного, должны быть не прямыми (т.е. не такими, ответы на которые дают больные в алгоритме «да-нет»), а косвенными (наводящими, т.е. такими, при ответах на которые сам больной подбирает термины-определения, характеризующие его ощущения).

При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек (зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и локализация данных проявлений).

При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов (увеличение их размеров, локализация поражения, боли и др.).

При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц (боли их локализация и связь с движениями, нарушение движения, изменение величины и другие).

При поражении костей, боли (их локализация, характер и время появления).

При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции ограничения движений, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа, цвет, вязкость, примеси. Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения (в покое или при нагрузке), купирующее влияние), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, потери сознания, отеки, изменение диуреза.

При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, кожный зуд, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) является индивидуальной, неповторимой.

Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания.

Когда впервые заболел?

С чем связывает больной свое заболевание?

Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и другие заболевания?

Начало заболевания (острое, постепенное).

Первые симптомы

Через какое время после начала заболевания впервые обратился за помощью?

Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффективность?

Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

Описать мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первичного обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного (по возможности используются амбулаторная карта и другие документы).

Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.

Завершается этот раздел анамнеза обязательным описанием настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

 

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность. Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте, служба в армии, в каких войсках.

Бытовой анамнез. Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число проживающих в нем, коммунальные услуги, этаж. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность приема пищи, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжительность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.

Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь, (когда начал работать), характер и условия работы, длительность рабочего дня и перерыва на работе, ночные смены (есть/нет), профессиональные вредности: работает в помещении/на открытом воздухе, характеристика рабочего помещения температура, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами.

Гинекологический анамнез. У женщин - время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Не было ли поздних токсикозов беременных (преэклампсии - эклампсии). Масса детей при рождении (малая масса новорожденного - менее 2500 г - является независимым фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний взрослых). Климакс, время его появления и признаки.

Вредные привычки (привычные интоксикации).

Курение (да/нет, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, натощак, ночью), употребление алкоголя (не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет, с какого возраста, как часто, в каком количестве), наркотиков (с каких лет, количество), прочие вредные привычки

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными: туберкулез, болезнь Боткина и др. (эпидемиологический анамнез – приложение 15). Имеется ли инвалидность, с какого времени и какой группы, как часто выдавался «Листок нетрудоспособности».

Семейный анамнез и наследственность. Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, возраст, в котором у них началась болезнь, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей. Наличие у родителей заболеваний, которыми стра­дает больной, и таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.

Аллергологический анамнез. Время появления, продолжительность, причины возникновения жалоб, характерных для аллергии: зуд, сыпь, чихание, покраснение, слезотечение и др. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Реакции больного на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких): возникновение инфильтратов после инъекции лекарств, на контакты с химическими веществами (какими), средствами от насекомых, косметическими средствами и т. д., на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т д. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих глюкокортикоидных гормонов.

 

Данные объективного исследования получены при помощи общего осмотра, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по системам органов.

 

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (определение степени тяжести больного дано в Приложении 4).

Температура тела (степень повышения температуры и тип температурной кривой).

Состояние сознания. Ясное сознание. Нарушения (расстройства) сознания: количественные нарушения - угнетение сознания: 1) оглушение (ступор), 2) сопор, 3) кома; качественные нарушения: 1) помрачение сознания (бред, галлюцина­ции), 2) спутанность сознания.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Особенности лица [изменение черт лица (лица-«маски» - лицо Гиппократа, Базедова, митральное, почечное, лунообразное и т.д.)].

Шея. «Пляска каротид». Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха.

Телосложение (правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое). Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический).

Рост, масса тела, индекс массы тела (индекс Кетле — вес(кг)/рост (м²), окружность живота (талии).

Кожа и слизистые оболочки:

Окраска кожи и видимых слизистых оболочек (цианоз центральный или периферический, желтуха). Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлияния, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки».

Волосы и ногти («часовые стекла»). Оволосенение по какому типу (женскому, мужскому), цвет, тусклость, ломкость.

Подкожная жировая клетчатка, степень развития подкожной жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая). Характер распределения жира (центральный - абдоминальный и периферический - бедренный типы ожирения). Толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки и на животе (на уровне пупка). Отеки: локализация, плотность.

Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, асимметричность отдельных мышечных групп).

Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании. Барабанные пальцы.

Суставы: конфигурация, припухлость (окружность), изменение наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах. Узелки Габердена и Бушара.

 

Обследование по системам органов.

 

Органы дыхания

Осмотр: дыхание через нос: свободное, затруднено, форма грудной клетки, ее деформация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),

Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки. Определяется резистентность, болезненные места, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия: характер перкуторного звука при сравнительной перкуссии (ясный легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера - притуплённый и притупленно-тимпанический. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких.

Аускультация. Характер дыхания и дополнительных дыхательных шумов (их локализация): везикулярное дыхание, ослабленное везикулярное, жесткое с удлиненным выдохом, бронхиальное, хрипы сухие (свистящие, гудящие) и влажные (с указанием калибра и звучности), крепитация; шум трения плевры. Бронхофония (симметричность, усиление или ослабление);

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сердечной области: сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области. Осмотр артерий и вен («пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных вен в покое).

Пальпация: верхушечный толчок, его локализация, ширина, сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий); сердечный толчок, дрожание в области сердца - «кошачье мурлыканье», его локализация и отношение к сердечному циклу. Пальпация сосудов. Свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, симметричность (одинаковость пульса на обеих руках), частота, ритм, напряжение, наполнение, величина. Дефицит пульса. Капиллярный пульс.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости (правая, левая, верхняя), конфигурация (нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная), размеры поперечника в см, границы абсолютной сердечной тупости (правая, левая, верхняя), ширина сосудистого пучка в см.

Аускультация сердца (проводится по 5 точкам: 4 основным и 1 дополнительной). Оцениваются тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные), расщепление и раздвоение, наличие дополнительных тонов, наличие акцента II тона на основании сердца (на аорте или на легочной артерии), Щелчок открытия митрального клапана («ритм перепела»), ритм галопа. Оцениваются дополнительные шумы: локализация, связь с фазами сердечной деятельности (систолические, диастолические), характер, тембр, продолжительность, направление проведения. Экстракардиальные шумы.

Аускультация крупных артериальных сосудов. Артериальное давление.

 

Органы пищеварения. Осмотр полости рта (десны, язык, глотка и миндалины): сухость, цвет; зубы (отсутствие). Живот - его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен («голова медузы»), движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов (локализация, ширина, длина, цвет), грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в полости живота.

Пальпация: данные поверхностной пальпации - состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, шум плеска; данные глубокой методичной скользящей пальпации по Образцову - Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болезненные точки.

Аускультация брюшной аорты, почечных артерий, выслушивание кишечных шумов (отсутствие перистальтических движений), определение нижней границы желудка.

Печень и желчные пути: осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Перкуссия: размеры печени по Курлову.

Пальпация печени: поверхность, расположение, ровность нижнего края печени, консистенция, болезненность, желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, болевые точки, симптомы Кера, Ортнера, Мюсси.

Селезенка: осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки. Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности.

 

Мочевыводящая система

Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

 

Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы (другие симптомы, связанные с патологией эндокринной системы ведут к изменениям при общем осмотре, где и будут отражены). Описание вторичных половых признаков.

Нервная система.

 

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни, объективного обследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

1. основное заболевание (то состояние, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью)

2. осложнения основного заболевания

3. сопутствующие заболевания и их осложнения (не связанные с основным этиологически и патогенетически).

 

 

План обследования больного.

Для постановки окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза составляется индивидуальный план дополнительного обследования с обоснованием и учетом особенностей заболевания.

Всем больным, независимо от заболевания, обязательно проводятся:

· общий анализ крови,

· общий анализ мочи,

· электрокардиография,

· флюорография или рентгеноскопия органов грудной клетки,

· исследование кала на яйца гельминтов,

· реакция Вассермана,

· исследование крови на СПИД,

· определение группы крови, резус – фактора,

· консультация женщин гинекологом,

· уровень глюкозы в крови,

· холестерин в крови.

 

План лечебных мероприятий должен отражать режим пациента, диетический стол, медикаментозные назначения (препараты с указанием способа введения, дозы), немедикаментозное лечение.

 

После анализа всех данных ставится «клинический диагноз». Он должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря полученным результатам дополнительных исследований.

 

Дневник наблюдения — краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в течение болезни при наблюдении за больным за сутки. В дневнике дается оценка самочувствия больного, отражаются его жалобы за истекшие сутки с обязательным учетом динамики состояния. Далее указывается оценка общего состояния больного и приводятся краткие данные, отражаюшие динамику изменений в пора­женных органах, динамику в результатах дополнительных исследованиях, обоснование изменений в диагнозе и лечении.

 

 

 

Лист замечаний (оформляется на обороте титульного листа)

 

Преподаватель последовательно 1.., 2.., 3… пишет замечания, выставляет оценку. Если замечаний нет, делается соответствующая запись, если есть замечания, преподаватель решает вопрос о необходимости устранения этих замечаний или выставляет оценку с учетом данных замечаний. Если замечания должны быть устранены, дается срок не более 2-х дней, история болезни проверяется повторно, делается запись об устранении замечаний и выставляется оценка с учетом исправленных замечаний.