Сознание ясное, поведение адекватное, доступна речевому контакту, ориентирована в месте и времени. Зрачки D=S, фотореакции живые, корнеальные рефлексы сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Лицо симметричное, язык по центру. Глотание и фонация сохранены. Менингеальных симптомов нет. Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D. Патологических стопных, кистевых рефлексов нет. Функции тазовых органов сохранены, сознанием контролирует.
Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно-боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб на момент поступления: выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ногу, чувство онемения по боковой поверхности правого бедра, онемение в правой голени, затруднения при ходьбе из-за боли.
На основании анамнеза заболевания: Со слов больной, боли в пояснице отмечала более 10 лет. Последнее обострение развилось около 2-х месяцев назад, появилась боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу, усиливающаяся при ходьбе. Обследована на СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена грыжа L4-L5 межпозвоночного диска. Лечилась амбулаторно у невролога - без эффекта. Неделю назад боль в правой ноге резко усилилась, не могла ходить. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.
На основании объективного осмотра: Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D.
Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно-боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.
На основании полученных данных можно поставить предварительный диагноз: Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.
ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Лабораторные:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Коагулограмма крови
5. Анализ крови на маркеры гепатита.
6. Группа крови.
7. Исследования крови на антитела к ВИЧ.
8. Исследования крови на антитела к Treponema pallidum.
Инструментальные:
1. ЭКГ.
2. МРТ.
РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИХ ПОДРОБНОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ:
Лабораторные:
1. Общий анализ крови (2.04.16):
Вид исследования | Результат | Норма | Единицы измерения |
Гемоглобин | М: 130-160 Ж: 120-140 | г/л | |
Эритроциты | 4,75 | М: 4,0-5,0 Ж: 3,9-4,8 | 10*12/л |
Цветовой показатель | 0,88 | 0,85-1,05 | |
Лейкоциты | 6,4 | 4,0-9,0 | 10*9/л |
Палочкоядерные | 1-6 | % | |
Сегментоядерные | 47-72 | % | |
Эозинофилы | 0,5-5 | % | |
Лимфоциты | 19-37 | % | |
Моноциты | 3-11 | % | |
СОЭ | М: 2-10 Ж: 2-15 | мм/ч |
Заключение: Без патологии.
2. Общий анализ мочи (9.03.16):
Вид исследования | Результат |
Цвет | Светло-жёлтый |
Прозрачность | Прозрачная |
Реакция | Кислая |
Удельный вес | |
Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
Эритроциты | |
Эпителий плоский | Единичный |
Белок | Отрицательный |
Сахар | Отрицательный |
Слизь | -------- |
Заключение: без патологии.
3. Биохимический анализ крови (28.03.16 г.).
Вид исследования | Результат |
Тимоловая проба | 1,0 |
Общий белок | 76 г/л |
Билирубин общий | 5,0 мкмоль/л |
Билирубин непрямой | 1,3 мкмоль/л |
Билирубин прямой | ------ |
АлАТ | 16 ЕД/л |
АсАТ | 20 ЕД/л |
Сахар крови | 4,6 ммоль/л |
Мочевина | 5,4 ммоль/л |
Креатинин | 63 мкмоль/л |
4. Коагулограмма крови (28.03.16)
Протромбиновое время- 14,3 сек.;
Протромбиновый индекс по Квику- 92%;
МНО- 1,09;
Тромбиновое время-21,2 сек
АЧТВ-29,6 сек
Фибриноген-4,57 г/л
5. Анализ крови на маркеры гепатита (28.03.16) – не обнаружены.
6. Группа крови А(I I) Rh- отрицательная.
7. Исследование крови на антитела к ВИЧ (28.03.16 г.) At не обнаружены.
8. Исследование крови на At к Treponema pallidum (28.03.16 г.) At не обнаружены.
Инструментальные:
1. ЭКГ-заключение(29.03.16 г.): Синусовая ритм, гипертрофия левого желудочка.
2. КТ-заключение: Остеохондроз позвоночника.Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб на момент поступления: выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущую в правую ногу, чувство онемения по боковой поверхности правого бедра, онемение в правой голени, затруднения при ходьбе из-за боли.
На основании анамнеза заболевания: Со слов больной, боли в пояснице отмечала более 10 лет. Последнее обострение развилось около 2-х месяцев назад, появилась боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу, усиливающаяся при ходьбе. Обследована на СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена грыжа L4-L5 межпозвоночного диска. Лечилась амбулаторно у невролога - без эффекта. Неделю назад боль в правой ноге резко усилилась, не могла ходить. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.
На основании объективного осмотра: Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно- периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D.
Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно- боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.
На основании лабораторно-инструментальных исследований: МРТ-Остеохондроз позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.
Выставлен клинический диагноз:
а) основной: Остеохондроз позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска с компрессией нервного корешка L5 справа. Радикулярный болевой синдром. Нарушение статики ходьбы.
б) осложнение основного: ----------
в) сопутствующий:----------
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО:
Предоперационное заключение (1.04.16 г.):
Учитывая наличие у больной грыжи L4-L5 межпозвоночного диска с выраженным болевым синдромом, неврологической симптоматикой, отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной показано оперативное лечение: «Интерламинэктомия L4-L5 справа». Объем и тактика проведения операции будут уточняться по ходу ее проведения. Оперативное вмешательство планируется под общей в/в анестезией. О возможных осложнениях, последствиях операции больная предупреждена, настаивает на проведении операции.
Операция (2.04.16 г.) Интерламинэктомия L4-L5 с двух сторон. Интерламинэктомия L3-L4 справа. Фасетотомия L3-L4.Дискэктомия L3-L4-L5. Радикулолиз L4-L5 справа. Фораминотомия L4 справа, L5 с двух сторон.
Обезболивание: внутривенный наркоз+ ИВЛ.
Положение больной: лежа на животе.
После обработки операционного поля произведен линейный разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза в проекции остистых отростков L3-L5. Скелетизация остистых отростков и дуг L3,L4 справа. Гемостаз биполярной коагуляцией. Идентификация уровня L3-L4-L5. Резецирована дужка L4. Отмечена повышенная кровоточивость из мягких тканей и эпидуральных вен. Произведена дискэктомия L3-L4-L5 полости дисков кюретированы. Произведен радикулолиз L4,L5 и фораминотомия L4,L5 справа. Ревизия корешков, дурального мешка пуговчатым зондом- их компрессии не выявлено. Окончательный гемостаз. Промывание раны раствором антисептика. Дренаж эпидурально. Послойные швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу. Йод, асептическая повязка. Осложнений во время операции не было.
1 способ:
Обнажение области операции.
Этапы ламинэктомии: а) скелетирование остистых отростков; б)схема скелетирования дужек.
Гемостаз с помощью тампонады.
Ход операции.
Удаление межпозвоночной грыжи с помощью ложечки.
Послойное ушивание раны.
2 способ:
1. Ход операции: ламинэктомия L4, L5, дискэктомия и спондилодез.
2. Послойное ушивание раны.