НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.




Сознание ясное, поведение адекватное, доступна речевому контакту, ориентирована в месте и времени. Зрачки D=S, фотореакции живые, корнеальные рефлексы сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Лицо симметричное, язык по центру. Глотание и фонация сохранены. Менингеальных симптомов нет. Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D. Патологических стопных, кистевых рефлексов нет. Функции тазовых органов сохранены, сознанием контролирует.

Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно-боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на момент поступления: выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ногу, чувство онемения по боковой поверхности правого бедра, онемение в правой голени, затруднения при ходьбе из-за боли.

На основании анамнеза заболевания: Со слов больной, боли в пояснице отмечала более 10 лет. Последнее обострение развилось около 2-х месяцев назад, появилась боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу, усиливающаяся при ходьбе. Обследована на СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена грыжа L4-L5 межпозвоночного диска. Лечилась амбулаторно у невролога - без эффекта. Неделю назад боль в правой ноге резко усилилась, не могла ходить. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.

На основании объективного осмотра: Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D.

Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно-боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.

На основании полученных данных можно поставить предварительный диагноз: Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.

 

ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Лабораторные:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Коагулограмма крови

5. Анализ крови на маркеры гепатита.

6. Группа крови.

7. Исследования крови на антитела к ВИЧ.

8. Исследования крови на антитела к Treponema pallidum.

Инструментальные:

1. ЭКГ.

2. МРТ.

РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИХ ПОДРОБНОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ:

Лабораторные:

1. Общий анализ крови (2.04.16):

 

Вид исследования Результат Норма Единицы измерения
Гемоглобин   М: 130-160 Ж: 120-140 г/л
Эритроциты 4,75 М: 4,0-5,0 Ж: 3,9-4,8 10*12/л
Цветовой показатель 0,88 0,85-1,05  
Лейкоциты 6,4 4,0-9,0 10*9/л
Палочкоядерные   1-6 %
Сегментоядерные   47-72 %
Эозинофилы   0,5-5 %
Лимфоциты   19-37 %
Моноциты   3-11 %
СОЭ   М: 2-10 Ж: 2-15 мм/ч

Заключение: Без патологии.

2. Общий анализ мочи (9.03.16):

Вид исследования Результат
Цвет Светло-жёлтый
Прозрачность Прозрачная
Реакция Кислая
Удельный вес  
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты  
Эпителий плоский Единичный
Белок Отрицательный
Сахар Отрицательный
Слизь --------

Заключение: без патологии.

3. Биохимический анализ крови (28.03.16 г.).

Вид исследования Результат
Тимоловая проба 1,0
Общий белок 76 г/л
Билирубин общий 5,0 мкмоль/л
Билирубин непрямой 1,3 мкмоль/л
Билирубин прямой ------
АлАТ 16 ЕД/л
АсАТ 20 ЕД/л
Сахар крови 4,6 ммоль/л
Мочевина 5,4 ммоль/л
Креатинин 63 мкмоль/л

4. Коагулограмма крови (28.03.16)

Протромбиновое время- 14,3 сек.;

Протромбиновый индекс по Квику- 92%;

МНО- 1,09;

Тромбиновое время-21,2 сек

АЧТВ-29,6 сек

Фибриноген-4,57 г/л

5. Анализ крови на маркеры гепатита (28.03.16) – не обнаружены.

6. Группа крови А(I I) Rh- отрицательная.

7. Исследование крови на антитела к ВИЧ (28.03.16 г.) At не обнаружены.

8. Исследование крови на At к Treponema pallidum (28.03.16 г.) At не обнаружены.

Инструментальные:

1. ЭКГ-заключение(29.03.16 г.): Синусовая ритм, гипертрофия левого желудочка.

2. КТ-заключение: Остеохондроз позвоночника.Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на момент поступления: выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущую в правую ногу, чувство онемения по боковой поверхности правого бедра, онемение в правой голени, затруднения при ходьбе из-за боли.

На основании анамнеза заболевания: Со слов больной, боли в пояснице отмечала более 10 лет. Последнее обострение развилось около 2-х месяцев назад, появилась боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу, усиливающаяся при ходьбе. Обследована на СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена грыжа L4-L5 межпозвоночного диска. Лечилась амбулаторно у невролога - без эффекта. Неделю назад боль в правой ноге резко усилилась, не могла ходить. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.

На основании объективного осмотра: Симптом Лассега справа положителен с 20 град., слева отрицательный. Движения в конечностях сохранены в полном объеме, ограничены из-за боли. В дерматоме L5 справа определяется гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности. Сухожильно- периостальные рефлексы с рук D=S живые, брюшные рефлексы сохранены, с ног пониженной живости коленные и ахилловы S>D.

Status localis: отмечается напряжение, болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Перкуторно- боль над остистым отростком L3, L4- позвонков.

На основании лабораторно-инструментальных исследований: МРТ-Остеохондроз позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска.

Выставлен клинический диагноз:
а) основной: Остеохондроз позвоночника. Грыжа L4-L5 межпозвоночного диска с компрессией нервного корешка L5 справа. Радикулярный болевой синдром. Нарушение статики ходьбы.

б) осложнение основного: ----------

в) сопутствующий:----------

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО:

Предоперационное заключение (1.04.16 г.):

Учитывая наличие у больной грыжи L4-L5 межпозвоночного диска с выраженным болевым синдромом, неврологической симптоматикой, отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной показано оперативное лечение: «Интерламинэктомия L4-L5 справа». Объем и тактика проведения операции будут уточняться по ходу ее проведения. Оперативное вмешательство планируется под общей в/в анестезией. О возможных осложнениях, последствиях операции больная предупреждена, настаивает на проведении операции.

Операция (2.04.16 г.) Интерламинэктомия L4-L5 с двух сторон. Интерламинэктомия L3-L4 справа. Фасетотомия L3-L4.Дискэктомия L3-L4-L5. Радикулолиз L4-L5 справа. Фораминотомия L4 справа, L5 с двух сторон.

Обезболивание: внутривенный наркоз+ ИВЛ.
Положение больной: лежа на животе.
После обработки операционного поля произведен линейный разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза в проекции остистых отростков L3-L5. Скелетизация остистых отростков и дуг L3,L4 справа. Гемостаз биполярной коагуляцией. Идентификация уровня L3-L4-L5. Резецирована дужка L4. Отмечена повышенная кровоточивость из мягких тканей и эпидуральных вен. Произведена дискэктомия L3-L4-L5 полости дисков кюретированы. Произведен радикулолиз L4,L5 и фораминотомия L4,L5 справа. Ревизия корешков, дурального мешка пуговчатым зондом- их компрессии не выявлено. Окончательный гемостаз. Промывание раны раствором антисептика. Дренаж эпидурально. Послойные швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу. Йод, асептическая повязка. Осложнений во время операции не было.

1 способ:

Обнажение области операции.

Этапы ламинэктомии: а) скелетирование остистых отростков; б)схема скелетирования дужек.

Гемостаз с помощью тампонады.

 

Ход операции.

Удаление межпозвоночной грыжи с помощью ложечки.

 

Послойное ушивание раны.

 

2 способ:

1. Ход операции: ламинэктомия L4, L5, дискэктомия и спондилодез.

2. Послойное ушивание раны.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: