ЗАОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ОНКОЛОГА

Адрес: Республика Татарстан, Тюлячинский район, с. Тюлячи, ул. Учительская, д.7

Анамнез заболевания: 20.08.17. ребенок упал со второго яруса в поезде, ударился головой об пол. Появилось двоение в глазах, косоглазие, вялость. Сознание не терял, рвоты не было. 22.08.17. обратились в приемное отделение ДРКБ (г. Казань).

При поступлении в неврологическом статусе – сознание ясное, зрачки равные, фотореакция живая. Нистагм мелкоразмашистый в крайних отведениях. Глазодвижения в полном объеме. Сходящееся косоглазие. Лицо симметричное. Язык по средней линии, движения в конечностях сохранены. СПР живые, равные. Парезов не выявлено. Менингеальные знаки отрицательные. В позе Ромберга устойчив. ПНП удовлетворительно. По ШКГ 15 баллов.

РКТ головного мозга от 22.08.17: На серии РК-томограмм в затылочно-теменной области правого полушария головного мозга, распространяясь в проекцию заднего рога правого бокового желудочка в полости правого бокового желудочка на уровне заднего рога определяется неправильной, округло-овальной формы объемное образование, достаточно четкими бугристыми контурами, размерами 44/49/39мм. Структура неоднородная, плотность 11-26 ед.Н.после в/в введения контраста плотностные показатели неравномерно повышаются до 35-43 ед.Н.Венозное сосудистое сплетение локализуется по передней поверхности образования. Перифокальный отек не выражен. Правый боковой желудочек дифференцируется на уровне переднего рога и тела, не расширены. Левый боковой желудочек с легким расширением на уровне тела и заднего рога до 10мм. Третий, четвертый желудочки правильной формы, размеров. Срединные структуры на уровне отверстий Монро не смещены. Гипофиз интраселлярной локализации, ножка определяется по срединной линии. Шишковидная железа не увеличена в размерах, однородной структуры. Хиазма без особенностей. Наружные субарахноидальные пространства узкие. Корковые борозды сглажены. Цистерны стволовых структур прослеживаются. Целостность костей черепа не нарушена. Воздушность сформированных ОНП, полостей среднего уха не снижена. Патологические изменения структур орбит не выявлены. Заключение: По данным РКТ больших размеров, неоднородной структуры объемное образование правого полушария головного мозга.

Осмотр окулиста 23.08.17: ДЗН с серым оттенком, границы стушеваны. Отека и кровоизлияний нет. Артерии среднего калибра, вены полнокровные, расширены, извиты. Сетчатка розовая. OUL+10, непостоянное. ScOUL+1,5 H.

МРТ головного мозга от 24.08.17: На серии МР-томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Cрединные структуры не смещены, признаков дислокации мозга нет. Полушария мозга симметричные, граница серого и белого вещества дифференцируется. В полости заднего рога правого бокового желудочка определяется объемное образование округлой формы, неоднородной структуры неоднородно накапливающее контрастное средство размерами 40х52х45 мм. Образование слегка поддавливает срединные структуры, небольшое расширение нижнего рога справа. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды не расширены. Гипофиз в размерах не увеличен, структура однородная, ножка гипофиза и воронка по средней линии. Верхний контур не изменен. Визуализирующиеся черепные нервы (2, 5, 7, 8 пары) без патологии. Изменений в мозжечке не определяется. Стволовые структуры в пределах нормы. Кранио-вертебральный переход и начальные отделы спинного мозга и позвоночника без особенностей. Пневматизация околоносовых пазух и пирамид височных костей не нарушена. Структура глазниц без особенностей. На серии МР ангиограмм, выполненных в режиме TOF, в аксиальной проекции визуализированы внутренние сонные, основная, интракраниальные сегменты позвоночных артерий и их разветвления. Каротидная система: Внутричерепная часть правой и левой внутренней сонной артерии расположена обычно, нормального строения, магистральные ветви от правой и левой ВСА отходят типично. Виллизиев круг без особенностей. Вертебро-базилярная система: Интракраниальные отделы позвоночных артерий обычного диаметра, основная артерия расположена по средней линии. Просветы остальных сосудов равномерные, кровоток симметричный, участков с патологическим кровотоком, аневризматических выпячиваний стенок артерий не выявлено. Правая задне-мозговая артерия несколько смещена медиально. Заключение: МР-данные объемного образования правого бокового желудочка.

Ангиография от 31.08.17: После предварительной обработки операционного поля антисептиками трехкратно под общей и местной анестезией 0,25% наропина выполнена катетеризация правой бедренной артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер 4Fr. Катетер многоцелевой поочередно селективно установлен в левую позвоночную артерию, в левую общую сонную артерию, в правую общую сонную артерию, в правую позвоночную артерию. Выполнена серия ангиограмм в прямой, боковой проекциях на уровне головного мозга. Скорость введения контраста 3мл/сек, разовый объем 6мл. При контрастировании правой внутренней сонной артерии определяется объемное новообразование округлой формы с нечеткими контурами в правой теменной области головного мозга с минимальным депонированием контраста в венозную фазу, без явно определяемых питающих сосудов и без окаймления сосудами. Контраст омнипак 65мл. Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз 25 минут. Давящая асептическая повязка. Во время исследования осложнений не отмечалось. Заключение: Новообразование правой теменной области головного мозга.

07.09.17. Операция «Правосторонняя теменная краниотомия, тотальное удаление опухоли правой теменной доли». Протокол операции: Под интубационным наркозом в положении пациента на левом боку с фиксацией головы в скобе Майфилда произведен линейный разрез кожи и мягких тканей перпендикулярно сагиттальному шву в правой теменной области проекционно в зоне опухоли. Селетирована теменная кость. Из фрезевого отверстия выпилен костный лоскут 5х6 см. ТМО резко напряжена, пульсации мозга не передает. Проводилась УЗ-навигация опухоли с целью оптимизации доступа. ТМО вскрыта дугообразным разрезом. Последующие манипуляции выполнялись под нейрофизиологическим мониторингом с УЗ-навигацией, под увеличением микроскопа, с применением микрохирургической техники. Энцефалотомия проекционно в нижней теменной дольке, на глубине около 1 см обнаружена опухоль серо-бордового цвета с хорошо развитой сосудистой сетью. Экспресс-биопсия – незрелая эпендимома. Микропрепаровка и отделение опухолевой ткани от мозга – четкой границы нет, рост инфильтративный. Опухоль обильно кровоснабжается и во время удаления аспирацией, УЗ-деструктором кратковременно возникало интенсивное смешанное кровотечение. Гемостаз коагуляцией, аппликацией гемостатической губки, ватниками. Опухоль визуально удалена полностью.

РКТ головного мозга от 08.09.17: На серии РК-томограмм определяются послеоперационные изменения головного мозга. В проекции заднего рога правого бокового желудочка определяется неправильной формы зона послеоперационных изменений приблизительными размерами 30/30/30мм. Плотностные показатели 5-16 ед.Н. не изменяются после в/в введения контраста. В полости визуализируются мелкие пузырьки воздуха. По периферии определяются небольшие гиперденсивные очаги, не накапливающие контраст. В правой теменной области визуализируется вытянутой формы послеоперационная гиподенсивная зона. Размеры 34/15/15мм. Небольшое количество геморрагического содержимого в заднем роге правого бокового желудочка. Очаги патологического накопления контраста в веществе головного мозга достоверно не определяются. Левый боковой, третий, четвертый желудочки правильной формы и размеров. Срединные структуры смещены влево на 3мм. Над правым полушарием головного мозга воздух в небольшом объеме. Цистерны стволовых структур, среднего мозга не сужены. Послеоперационный дефект правой теменной кости. Воздушность ОНП, полостей среднего уха не снижена. Заключение: Состояние после операции удаления опухоли правой теменной области. По данным РКТ послеоперационные изменения головного мозга.

Гистологическиое заключение (НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева) 5.10.17: фрагменты ткани опухоли солидного строения с выраженными кистозными изменениями и участками папиллятрого строения. Клеточный компонент опухоли представлен однорядным кубическим эпителием, ядра клеток вытянутые, гиперхромные, цитоплазма – эозинофильная, местами вакуолизирована. Отмечена высокая митотическая активность – 21 фигура митоза на 10 полей зрения при увеличении микроскопа х400. Встречаются единичные очаги некроза. В некоторых полях зрения обнаруживаются прилежащие участки сосудистого сплетения нормального гистологического строения. При импрегнации срезов солями Ag, ретикулиновые волокна выявляются в строме образования.
Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к GFAP, NF, NeuN, EMA, Sall4, PanCK, AFP, EGFR, synaptophysin, chromograninA, PR, Ki67, GLUT-1, p53, NSE, CD68, S-100. В эпителиальном компоненте выявлена экспрессия PanCK, GLUT-1, ядерная экспрессия PR, фокальная экспрессия NSE, экспрессия S100 прослеживается в эпителии папиллярных структур (менее 30% всех клеток опухоли), в единичных клетках отмечена экспрессия GFAP. Пролиферативная активность по Ki67 фокально до 25%. Реакции с остальными антителами (NF, NeuN, EMA, Sall4, AFP, EGFR, synaptophysin, chromograninA, p53, CD68) в ткани опухоли в пределах исследованного материала не обнаружено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: учитывая утрату папиллярного паттерна строения и высокую митотическую активность, морфологическая картина соответствует карциноме сосудистого сплетения, WHO grade III, ICD-O code 9390/3.

Статус на 20.10.17 в ДРКБ (г. Казань): Т-36,6 ЧСС-90 в минуту. Состояния тяжелое по заболеванию, стабильное. Жалоб при осмотре нет. Активный, самочувствие не нарушено. Аппетит хороший, температура на нормальных цифрах. Неврологического дефицита нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологического цвета, послеоперационные рубцы на волосистой части головы без признаков воспаления. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы одинаково, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, пальпация безболезненная. Физиологические отправления не нарушены.

МРТ спинного мозга от 16.10.17: На серии МР-томограмм шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на уровне С1-S2 определяется выпрямление физиологического шейного лордоза, физиологические грудной кифоз и поясничный лордоз сохранены, определяется умеренный правосторонний сколиоз грудного отдела. Соотношения в атланто-окципитальном сочленении не нарушены, суставные щели симметричные с обеих сторон, не деформированы. Зубовидный отросток С2 позвонка расположен симметрично по отношению к боковым массам С1 позвонка (атланта). Высота тел позвонков на исследуемом уровне не снижена, структура не изменена. Межпозвонковые диски правильной формы, без признаков дегидратации. Сагиттальный размер позвоночного канала до 14мм. Спинной мозг имеет ровные контуры, нормальный диаметр, очагов патологической интенсивности сигнала в нем и корешках "конского хвоста" на исследуемом уровне не определяется. После введения контрастного средства - патологического его накопления не определяется. Заключение: МРТ-данные умеренного правосторонего сколиоза, данных за MTS не получено.

Ликвор:

Заключение: У мальчика 6 лет заболевание манифестировало очаговой симптоматикой. МРТ головного мозга выявила опухольправой теменной области, бокового желудочка. Выполнено удаление опухоли. По месту жительства верифицирована эпендимома, в лаборатории НМИЦ ДГОИ – хориоидкарцинома. МРТ головного мозга после операции не выполнялась, КТ – на фоне послеоперационных изменений нельзя четко исключить остаточную опухоль. МРТ спинного мозга не выявила признаков метастазирования. Цитология люмбального ликвора не выявила опухолевых клеток – M0Rх стадия. Клинически пациент сохранен.

Рекомендации: Учитывая возраст, гистологический диагноз, стадию, объем проведенного лечения и обследования в настоящее время показано проведение специального лечения по протоколу SIOP-CPT-2009 с выполнением на первом этапе 2 циклов ПХТ (схема A - CyCEV/CarboEv) с последующей оценкой ответа на лечение и определением дальнейшей тактики ведения.

До начала терапии необходимо выполнить МРТ головного мозга без и с КУ для оценки объема остаточной опухоли и дальнейшей динамики.

Терапия может проводится в условиях стационара ДРКБ по месту жительства.

Повторная консультация нейроонколога НМИЦ ДГОИ им. Д, Рогачева с результатами МРТ после проведения 2-х циклов ХТ.

ЗАВ. ОТД. НЕЙРООНКОЛОГИИ, Д.М.Н. Кумирова Э.В.

Поиск по сайту: