Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения.
- физиологическим путем (потужится)
- наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.
Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.
Есть признаки отделения плаценты:
1. немедленно выделить послед наружными приемами,
2. оценить кровопотерю,
3. ввести или продолжить введение утеротоников,
4. положить лед и тяжесть на живот,
5. уточнить состояние роженицы и объем кровопотери,
6. осмотреть послед и целостность его тканей,
7. оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери,
8. дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки,
9. приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо:
1. следить за состоянием женщины,
2. вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая:
1. уточнить состояние женщины,
2. провести возмещение кровопотери:
· при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно;
· если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет. В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д.
Гипотонические и атонические кровотечения
В раннем послеродовом периоде. Причины. Диагностика.
Профилактика. Лечение
Гипотония матки (ГМ) - это обратимое состояние, при котором происходит значительное снижение её тонуса и уменьшение сократительной способности матки. Мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения (3-4% от общего числа родов).
Атония матки (АМ) («паралич матки») - миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Встречается редко, но это источник массивного кровотечения.
Этиология ГМ и АТ (гипотонического и атонического состояния матки)
- аномалии прикрепления/расположения плаценты;
- задержка в полости матки частей последа или ущемление его (дефект последа) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) пороки развития матки приращение и плотное прикрепление плаценты воспалительные заболевания матки (метроэндометрит);
- миома матки;
- многоплодие;
- многоводие;
- крупный плод;
- изменения деструктивного характера в плаценте.
Клиника ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки).
В тех случаях, когда происходит ущемление последа в области трубного угла, при пальпации матки (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матки приобретает форму песочных часов. Если же произошли полное отделение плаценты и задержка ее (без ущемления) в матке, обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путём тщательного осмотра его после рождения. Если осмотр не даёт уверенности в целости последа, необходимо немедленно произвести ручное обследование полости матки.
Гипотоническое и атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием продолжения гипотонического кровотечения последового периода, а также неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Обычно оно имеет волнообразный характер. Матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при ГМ (гипотония матки) сгустки крови, находящиеся в её полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки её напряжены.
АМ (атония матки) клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. В последовом периоде при АМ (атония матки) кровотечения может не быть, если не произошло отделений плаценты. Сила кровотечения зависит от времени появления АМ (атония матки), а также от места прикрепления и размеров самой плаценты. АМ (атония матки), возникшая первично явление редкое.
Лечение ГМ и АТ (гипотоническая и атоническая состояния матки).
Догоспитальное мероприятие (для ВОП (врач общего профиля)):
- Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер; Установить систему для в/в вливаний;
- Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД; окситоцина со скоростью 60 капель в минуту;
- Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина;
- Каждые 15 минут измерять АД, пульс;
При продолжающемся кровотечении:
- Срочная транспортировка в ближайший род.дом;
- Ингаляция кислорода;
- Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин.;
- Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком;
Лечение (на фоне ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия)):
- Опорожнение мочевого пузыря.
- Кровопотеря >350 мл - наружный массаж матки, приём Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротоники. Ни нижнюю часть живота пузырь со льдом. Кровопотеря >450 мл - РОПМ (ручное обследования полости матки) под наркозом, наружновнутренний массаж матки на кулаке, одновременно вводятся утеротоники.
- Кровопотеря >1000 - 1200 мл-при подготовке к операции: прижатие брюшной аорты, тампонада заднего свода тампоном, смоченным эфиром; наложение клемм по Бакшееву, поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Операция: экстирпация матки с придатками, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий.
В случаях ущемления последа в области трубного угла или в области внутреннего зева матки показано немедленное ручное удаление последа под общим наркозом, снимающим спазм маточной мускулатуры. После введение в наркоз перед вхождением в полость матки при появившихся признаках отделения плаценты можно произвести попытку выделения последа по Лазаревича-Креде.
При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.