Скрининговое исследование проводится в группах риска:
а) женщины старше 48 лет;
б) женщины с нарушением овариоменструального цикла;
в) женщины с доброкачественными опухолями яичников.
Выявление склонности к раку яичников проводится в большой группе населения с помощью:
- определения опухолевых маркеров: Хорионический гонадотропин. Маркер хорионкарциномы. СА-125 (карциноэмбриональный антиген), особенно повышается его уровень при дисгерминоме и при гранулезоклеточных опухолях яичников, но он может также увеличиваться при тяжелой форме эндометриоза и других воспалительных процессах.
- УЗИ:
· при опухолях, содержащих жидкость, эффективность составляет 90%
· при солидных опухолях эффективность диагностики снижается до 60%
- Лапароскопия с биопсией.
- КТ.
Эти исследования проводятся по показаниям с целью уточнения топографии и структуры опухоли.
Для проведения дифференциальной диагностики с опухолями другой локализации проводят:
- колоноскопию (ирригоскопию);
- экскреторную урографию;
- фиброгастроскопию.
Лечение рака яичников.
Ведущими методами лечения рака яичников являются:
- химиотерапия;
- оперативное лечение.
Дополнительным методом лечения больных раком яичника является лучевая терапия. Гормональная терапия при раке яичника не эффективна.
Особенностью лечения рака яичника является то, что хирургическое лечение применяется на всех стадиях заболевания.
Хирургический метод лечения рака яичников.
Объем оперативного вмешательства при раке яичника:
- экстирпация матки;
- удаление придатков (с двух сторон);
- удаление сальника.
Химиотерапия.
После проведения оперативного лечения проводятся 6 курсов полихимиотерапии:
- Таксотер;
- Метотрексат;
- Фторурацил;
- Цисплатина.
Первый курс проводится в течение двух недель послеоперационного периода. Второй курс полихимиотерапии проводится через 2 месяца после операции. Третий курс полихимиотерапии проводится через 4 месяца после операции. Остальные курсы проводятся после 6 месяцев от проведения операции.
Осложнения химиотерапии.
Лейкопения, до агранулоцитоза. Анемия ДВС-синдром.
При снижении уровня лейкоцитов ниже 3 тысяч необходимо прекратить химиотерапию и производить стимуляцию белого ростка кроветворения. С этой целью применяют такие препараты, как лейкоген и граноцид. При выраженной анемии производят переливание эритроцитарной массы.
Лучевая терапия.
Опухоли яичников не чувствительны к лучевой терапии. Исключением является дисгерминома, при которой лучевая терапия является ведущим методом лечения.
Диспансеризация больных раком яичников. Проводится пожизненный диспансерный учет таких больных. Но по данным литературы, если нет рецидива и метастазов при проведении УЗИ и КТ в течение 5 лет, то такие больные могут быть сняты с учета.
Контроль рецидивирования и метастазирования осуществляется с помощью:
- УЗИ органов малого таза, печени.
- Обследование ЖКТ.
- Рентгенография легких.
Определение опухолевого маркера СА-125 при повышении его уровня в послеоперационном периоде обязательно необходимо произвести дополнительное обследование.
При выявлении рецидива или метастазов проводится полихимиотерапия, но применяются препараты других групп, чем те, которые уже были использованы при лечении данной больной.
50. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника. Диагностика. Лечение. “Анатомическая” и ”хирургическая”
Ножка опухоли яичника
Перекрут ножки опухоли – опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника.
Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.
Классификация.
Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).
Этиология.
Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или впослеродовом периоде.
Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость. Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде.
Патогенез.
В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину.
Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоизлияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-багровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту.
Клиническая картина.
Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью перекрута (полный или неполный) и жёсткостью перекрута.
Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота.
Отмечают:
- внезапное возникновение резких болей, сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину;
- напряжение передней брюшной стенки;
- положительный симптом Щёткина–Блюмберга;
- нередко наблюдается тошнота или рвота;
- парез кишечника;
- задержка стула, реже понос;
- повышенная температура тела;
- частый пульс;
- бледность кожи и слизистых;
- холодный пот;
- гипотония;
- вынужденное положение больной.
При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз можно поставить без особого труда. Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией. Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:
- постепенное нарастание болевого синдрома – 70%;
- тошнота и рвота – 50%;
- дизурические расстройства и дисфункция кишечника – 33%;
- кровянистые выделения из половых путей – 21%;
- при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7– 8 см, резко болезненное при исследовании.
Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда клиническая картина менее выражена.
Иногда встречается перекрут неизмененных придатков матки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом возникает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, субфебрильная температура тела. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болезненны.
Диагностика.
Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме.
Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности.
При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.
Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы.
В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Как правило, дополнительные методы исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затягивают начало оперативного лечения.
Хирургическая картина.
Образование синюшно-багрового цвета, размерами не больше 6–10 см.
Внешний вид образования обусловлен степенью перекрута опухоли на 180°, 360°, 720° и более (частичный или полный перекрут), жёсткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до оперативного вмешательства, и видом опухоли.
Лечение.
Цель лечения.
Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.