- дети первого полугодия жизни;
- всех возрастов с осложнённой пневмонией;
- имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации;
- с тяжёлой преморбидной патологией;
- не имеющим условий для лечения на дому;
- при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии.
Лечение:
Режим и диета.
Режим больного пневмонией постельный с расширением после нормализации температуры тела. Проветривание помещения обязательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы с 6–10-го дня болезни, возобновление закаливания – через 2–3 нед после нормализации температуры. Тяжёлые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжёлой и 12 нед после осложнённой пневмонии (после восстановления функционального лёгочного кровотока).
Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним диету и назначение витаминов.
Этиотропная терапия.
Антибактериальную терапию при установленном диагнозе пневмонии или при тяжёлом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. Показанием к замене ЛС является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 ч при нетяжёлой и 72 ч при тяжёлой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектовА.
Критерии эффективности лечения:
- Полный эффект: снижение температуры тела менее 38 °С через 24– 48 ч при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются.
- Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °С после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно.
- Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе – нарастание одышки и гипоксемии. Необходима смена антибиотика.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта продолжительность терапии составляет 4–6 дней, при тяжёлых и осложнённых формах лечение проводят 7–10 дней и более. Лечение продолжают, по крайней мере, 2 дня после наступления эффекта. У лиц с иммунодефицитом длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях – более длительно.
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
- Обильное тёплое питьё, гидратация организма.
- Жаропонижающие при пневмонии не назначают, так как это может затруднить оценку эффективности лечения; исключение – фебрильные судороги.
- Средства, разжижающие мокроту (лазолван, амброгексал, бромгексин).
- Отхаркивающие средства (отвар корня алтея, девясила и др.).
- Поливитамины в возрастных дозах.
- Вибрациооный массаж грудной клетки.
Профилактика.
Профилактика пневмоний предусматривает, прежде всего, предупреждение ОРВИ и, особенно, гриппа, на фоне которых развивается большинство бактериальных пневмоний. Обязательная вакцинация предусмотрена в отношении туберкулёза, коклюша, кори, которые нередко являются причиной развития воспалительных изменений в лёгких.
Вакцинация против гриппа включена в Календарь иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям, в соответствии с которым прививкам подлежат дети:
- страдающие хроническими соматическими заболеваниями;
- часто болеющие ОРВИ дети дошкольного возраста;
- школьники.
Вакцинация против гриппа снижает не только заболеваемость гриппом, но и смертность, в первую очередь, от гриппа и пневмонии; отмечают также и снижение заболеваемости ОРВИ как среди взрослых, так и детей.
Острые респираторные вирусные инфекции. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Пневмония и синдром крупа у детей как осложнения ОРВИ. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности, меры неотложной помощи
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.
Этиология.
Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Длительно сохраняться в окружающей среде способны рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств. Помимо перечисленных выше возбудителей ОРВИ, часть заболеваний этой группы может быть обусловлена энтеровирусами типа Коксаки и ECHO.
Клиника.
Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа. Аденовирусную инфекцию отличают постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, возможность размножения вируса в энтероцитах с развитием диареи. Респираторно-синцитаильый вирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.
Общепринятая классификация ОРВИ у детей отсутствует. По тяжести течения различают лёгкую, сред нетяжёлую, тяжёлую и гипертоксическую формы (последнюю выделяют при гриппе). Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений.
Диагностика.
Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания. Учитывают выраженность и динамику появления основных клинических симптомов (лихорадки, интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей, физикальных изменений в лёгких) и эпидемиологические данные.
Для лабораторного подтверждения диагноза широко используют экспресс-методы - РИФ и ПЦР, позволяющие определить антигены респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Реже применяют метод определения вирусной нейраминидазной активности в реакциях со специфическим субстратом (для выявления вируса гриппа). Вирусологические и серологические [исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции с помощью ИФА, реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА)] методы имеют ретроспективное значение.
Лечение.
Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжёлом или осложнённом течении заболевания. Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим.
Симптоматическое лечение:
Обильное тёплое питьё, полноценное питание; десенсибилизирующие препараты: хлоропирамин (супрастин), клемастин, ципрогептадин (перитол);
Жаропонижающие препараты: парацетамола - калпол, панадол, тайленол; ибупрофен; Кислота ацетилсалициловая детям противопоказана (риск развития синдрома Рея). Отхаркивающие средства: мукалтин, амброксол, бромгексин и др.;
Витамины (например, центрум, витрум), комплексные препараты (антигриппин, лорейн, колдрекс, тайленол-колд и др.).
При выраженном рините интраназально применяют растворы эфедрина, нафазолина (нафтизин), ксилометазолина (например, галазолин), пиносола и др.
При поражении глаз назначают мази (бонафтон, флореналь).
Антибактериальные препараты показаны только при наличии бактериальных осложнений, лечение которых проводят по общим правилам.
Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания.
Используют интерферон альфа (гриппферон) для интраназального введения, амантадин, ремантадин (при гриппе А), озельтамивир (тамифлю), оксолиновую мазь, противогриппозный у-глобулин, виразол и др.
Комплексное лечение больных с тяжёлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции желателен приём адаптогенов и витаминов, повышающих иммунную защиту.
Профилактика.
Меры специфической профилактики недостаточно эффективны. В эпидемическом очаге рекомендуют профилактически использовать лейкоцитарный интерферон альфа (гриппферон, по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 3-5 дней), строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, УФО и влажная уборка помещения слабым раствором хлорамина, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана:
- введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения (отмена массовых праздничных мероприятий, удлинение школьных каникул, ограничение посещения больных в стационарах и т.д.);
- предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семьях (ранняя изоляция больного - одна из важнейших мер, направленных на прекращение распространения ОРВИ в коллективе);
- повышение устойчивости ребёнка к заболеваниям с помощью закаливающих процедур, неспецифических иммуномодуляторов (назначение эхинацеи пурпурной, арбидола, ИРС-19, рибомунила);
- профилактические прививки.
Осложнения:
- пневмония,
- острый стеноз гортани (синдром Крупа),
- острая дыхательная недостаточность.
Основные лечебные комплексы (тактика):
1.Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2.Искусственная оксигенация.
3.Обеспечение адекватного объёма спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.
4.Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких.
5.Нормализация дренирования мокроты.