Лекция.
Учебные вопросы:
1. Актуальность проблемы АШ.
2. Определение понятия АШ.
3. Этиология, наиболее частые причины развития АШ.
4. Механизм развития АШ.
5. Неотложная помощь, роль медицинской сестры.
6. Профилактика развития АШ.
Выполнила: Валенкова Е.Н.
Минск 2014 г.
Анафилаксия потенциально фатальное событие в судьбе пациента. Отсутствие статистики по АШ связано, скорее, с угрозой ответственности за ятрогению, закончившуюся смертью пациента. Количество пациентов, страдающих аллергией, увеличивается ежегодно. Риск развития АШ возрастает с появлением новых препаратов. Возрастает число химических добавок в продукты питания и т.д.
Термин «анафилаксия» (греч. аna – обратный и phylaxis – защита) был введен еще в 1902 году для обозначения смертельной реакции у собак на повторное введение экстракта из щупалец актиний.
Анафилактический шок, как осложнение лечения абсолютно смертелен у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
АШ – это потенциально фатальная, генерализованная реакция гиперчувствительности.
Наиболее часто АШ осложняет лекарственную аллергию. Практически любое лекарство, даже гормоны и антигистаминные препараты, могут быть аллергенами. По частоте развития лидируют:
- антибиотики;
- антисептики;
- вакцины, анатоксины;
- витамины;
- протеины латекса;
- гемотрансфузии;
- пищевые продукты;
- яды насекомых (осы, шмели, пчелы), малюски, змеи.
Целый ряд лекарственных, диагностических и профилактических препаратов могут вызвать псевдоаллергические реакции, т.н. анафилактоидные. Эти препараты вызывают прямое высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток.
Механизм развития клиники АШ проходит поочередно три стадии:
1. Иммунологическая.
Развивается на первичное введение аллергена. На этом этапе нарабатывается большое количество антител к введенному аллергену.
2. Иммунохимическая.
Развивается при повторном введении аллергена. На этой стадии происходит массовая дегрануляция тучных клеток с высвобождением большого количества БАВ.
3. Патофизическая.
На этой стадии и происходит развитие многообразия клинических симптомов.
Клиническая картина.
Вид аллергена, доза и путь поступления не влияют на клинику и тяжесть АШ.
Начало развития от нескольких секунд («на кончике иглы») до нескольких часов. Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена, тем тяжелее клиника. Наибольший процент летальности наблюдается в группе с развитием клиники через 3-10 минут.
По клиническим симптомам выделяют несколько вариантов течения:
1. Типичный АШ.
Характерно наличие «малой симптоматики», которая может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Пациенты жалуются на внезапное чувство жара («обдало кипятком»), возбуждение или резкую слабость, пульсирующую головную боль, страх смерти, шум и звон в ушах, боль за грудиной. При системных аллергических реакциях сердце является органом- мишенью. Это объясняет тяжесть и выраженность гемодинамических нарушений при АШ: от умеренного снижения АД до неуправляемой гипотензии. В течении АШ могут наблюдаться 2-3 волны резкого снижения АД. Кроме увеличения ЧСС имеют место угрожающие жизни нарушения ритма.
Объективно можно увидеть внезапную бледность или цианоз кожи, слезотечение и ринотечение, чихание, затрудненность выдоха, пена изо рта, клонические или тонические судороги.
2. Гемодинамический тип АШ.
Этот вариант характерен для молниеносной формы АШ. Симтомы, обозначенные ранее отсутствуют. Быстро развивается сосудистый коллапс с потерей сознания, генерализованными судорогами и быстрой смертью.
Характерным клиническим признаком этого варианта является быстрое развитие «мраморности» кожи.
3. Асфиксический тип АШ.
Вариант характерен для детей и пациентов с ХОБЛ. При анафилактическом шоке развивается тотальный спазм гладкой мускулатуры внутренних органов и выраженный отек слизистой. Поэтому эта группа пациентов демонстрирует асфиксию за счет отека гортани и выраженный бронхоспазм с отеком слизистой бронхов. Из-за тяжелой обструкции быстро развивается отек легких, требующий незамедлительного перевода на ИВЛ.
4. Абдоминальный тип.
Пациент, как правило, фиксирует внимание на сильных спастических болях по всему животу. Из-за отека слизистой пищевода развиваются дисфагические расстройства – тошнота, рвота. Может быть жидкий стул. Особенностью этого клинического варианта является незначительное снижение АД. У женщин могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища.
5. Церебральный тип.
Основные симптомы со стороны ЦНС. Пациенты возбуждены, жалуются на сильнейшую головную боль, характерен симптом гиперестезии (не дают прикоснуться). Характерна ригидность мышц, быстро развивается отек головного мозга с развитием дислокационного синдрома, приводящего к остановке дыхания и кровообращения.
По вариантам течения выделяют:
- злокачественное – события развиваются быстро, заканчиваются летально, нет эффекта от медикаментозной терапии;
- острое доброкачественное – клиника развивается медленно, хороший эффект на лечение;
- абортивное – самое благоприятное, симптомы быстро купируются, часто без лечения;
- затяжное – длится свыше 6 часов, устойчив к противошоковой терапии, пациенты погибают от полиорганной недостаточности;
- рецидивирующее – опасно повторным развитием шока через 4-32 часа после первого эпизода.
По степени тяжести АШ делится на:
- легкая ст.-АД снижается на 20% от исходного;
- средняя ст. – АД снижается на 30-35% от исходного;
- тяжелая ст. – АД снижается на 40% от исходного.
При выходе из шока у пациентов может наблюдаться озноб, зуд, сыпи разного характера.
Осложнения АШ.
1. Аллергический миокардит.
2. Фульминантный гепатит.
3. Гломерулонефрит.
4. Инсульты, инфаркты миокарда.
5. Энцефалопатия, полирадикулоневрит.
Причины смерти.
1. Механическая асфиксия.
2. Отек мозга с дислокационным синдромом.
3. Отек легких с ОЛЖН.
4. ОССН.
Неотложная помощь.
1. Прекратить поступление аллергена. Сохранить сосудистый доступ.
2. Удалить жало насекомого, холод на место инъекции или укуса.
3. Уложить, поднять ножной конец кровати.
4. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, при отеке Квинке –экстренная интубация трахеи или коникотомия.
5. Оксигенация.
6. Срочно ввести адреналин в/в в дозе 0,1 мл/10кг, развести, дробное введение под контролем АД (мониторинг) в течение 5 минут, при АД ниже 80 мм.рт.ст. наладить титрование в дозе 0,1мкг/кг/мин. При отсутствии инфузомата 1мл адреналина развести на 400 мл физ. р-ра, пациенту с весом 70 кг 28-56 капель в минуту (3,5 – 7,5 мкг/кг/мин.).
7. Обеспечить дополнительные сосудистые доступы.
8. Обеспечить инфузию кристаллоидов или каллоидов со скоростью 10-15мл/кг/час.
9. При сохраняющейся гипотензии и тахикардии перейти на титравание норадреналина или дофамина.
10. При сохраняющемся бронхоспазме, после купирования критической гипотензии, ввести эуфиллин по принципу «пульс-дозы» - 10-20 мл за 15-20 минут.
11. Гормональные препараты и антигистаминные не являются препаратами первой линии, при затяжном течении шока показано введение солумедрола в дозе 35-50 мг/кг.
12. При выраженной брадиаритмии в/в ввести атропин.
13. Подговить необходимое оборудование для протокола СЛР.
Профилактика развития АШ.
1. Тщательно собранный аллергологический анамнез должен содержать следующую информацию:
- страдает ли пациент аллергией, или его кровные родственники;
- получал ли пациент ранее назначенный препарат, были ли реакции;
- какими лекарствами пациент длительно лечился до поступления в клинику;
- как проходили профилактические прививки и вакцинации;
- имеет ли профессиональный контакт с медикаментами;
- имеются ли грибковые заболевания кожи и ногтей.
2.При анестезии в ургентной хирургии применять в премедикации антигистаминные препараты.
3. Избегать применения химически сложных препаратов.
4.Оснастить кабинеты вакцинации всем необходимым для оказания неотложной помощи.
5. Страдающим аллергией рекомендуется пользоваться браслетом или медальоном с указанием аллергена.
6.После перенесенного АШ на 2-3 недели наступает период рефрактерности с полным исчезновением симптомов аллергии, однако в последуещем развитие шока может быть фатальным.
7. Обучение пациента, перенесшего АШ, алгоритму действия при повторном контакте с аллергеном (два инъектора: адреналин и гормоны).
8. Пациентам, имеющим аллергию на яичный белок, не рекомендуется вакцинация препаратами на основе эмбрионов куриных яиц (против кори, паротита и т. д.).