В. Диагноз
Соответствующие микробиологические анализы (кровь, мокрота, моча) должны быть сделаны до начала антимикробной терапии. Для оптимизации определения возбудителя необходимо две культуры крови, одна должна быть получена путем чрескожного забора, другая – через внутривенный катетер.
С. Антибиотикотерапия
Внутривенное введение антибиотиков необходимо начать в течение первых 4-х часов от распознавания синдрома тяжелого сепсиса после того, как микробиологические анализы были отправлены в лабораторию.
Начальная эмпирическая антибиотикотерапия долна включать в себя один или более препаратов, обладающих активностью по отношению к наиболее вероятному возбудителю, а также способный проникать в подозреваемый орган-источник сепсиса. Выбор же антибиотиков должен основываться на данных чувствительности возбудителя к применяемым препаратам.
Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью применение препаратов узкого спектра действия для предотвращения развития устойчивости и снижения токсичности. Длительность антибиотикотерапии как правило составляет 7-10 дней и зависит от клинической картины.
Если клиника заболевания обучловлена неинфекционным началом, то необходимо прекратить введение антибиотиков для снижения риска развития устойчивости и суперинфекции.
D. Контроль источника инфекции
Каждый больной с тяжелым сепсисом должен быть обследован на предмет выявления фокуса инфекции, который можно иссечь, дренировать и тому подобное.
Выбор соответствующего метода контроля первичного очага должен принимать во внимание относительный риск вмешательства, так как подобные меры могут сопровождаться дополнительными осложнениями в виде кровотечения, повреждения органов и так далее. Другими словами, предпочтение долно отдаваться наименее травматичному методу, как например чрескожное дренирование абсцесса в противоположность открытому хирургическому дренажу.
Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован как интраабдоминальный абсцесс, ишемия кишечника и тому подобные внутрибрюшные катастрофы, меры по санации очага должны приниматься сразу после первичной стабилизации состояния больного.
Если внутривенные катетеры подозреваются как источник инфекции, то их необходимо удалить сразу после установки новых внутривенных катетеров.
E. Внутривенные жидкости
Для внутривенной инфузии возможно применение естественных или искусственных коллоидов и кристаллоидов. В настоящее время не имеется данных в поддержку того или иного вида жидкости.
Нагрузка жидкостью у больного с подозреваемой гиповолемией проводится в дозе 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и повторяется в зависимости от ответа (АД, диурез) или признаков толерантности (признаки перегрузки циркуляции).
F. Вазопрессоры
При отсутствии эффекта от болюсного введения жидкостей в восстановлении АД и органной перфузии, рекомендуется начать введение вазопрессоров. Кроме того, такая терапия может быть необходимой при гипотензии, угрожающей жизни, даже тогда, когда болюсное введение жидкостей не закончено игиповолемия не скоррегирована.
Препаратами выбора являются либо норадреналин, либо допамин. Желательно введение в центральную вену как только оная будет доступна. Хотя в настоящее время нет убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать определенные катехоламины в предпочтение другим, имеющиеся исследования позволяют рекомендовать именно норадреналин и допамин вместо, например, адреналина (потенциальная тахикардия, влияние на циркуляцию ЖКТ и так далее). Любой из рекомендованных препаратов может быть использован как препарат первой очереди для коррекции гипотензии при сепсисе. Следует принимать во внимание, что норадреналин обладает более выраженным действие и более эффективен при сепсисе.
Низкие дозы допамина не должны использоваться для предохранения функции почек.
Всем больным, которым проводится инфузия катехоаминов, необходимо обеспечить инвазивный мониторинг АД как только это позволяют ресурсы.
При рефракторном сепсисе (когда ни восполнение ОЦК, ни вазопрессоры не имеют эффекта) возможно применение вазопрессина для поддержания циркуляции. Эта терапия не является заменой норадреналину или допамину, но должна применяться вместе с этими препаратами. У взрослых доза вазопрессина – 0,01-0,04 ед/мин. При применении вазопрессина может отмечаться снижение СВ.
G. Инотропная терапия
У больных с тяжелым сепсисом и низкими значениями СВ несмотря на инфузионную терапию, рекомендуется применение добутамина для увеличения СВ. Если этот препарат применяется при низком АД, необходима комбинация с вазопрессорами.
Стратегия увеличения СВ для достижения заранее предопределенного более высокого, чем нормальный, уровня СВ не рекомендуется.
Н. Стероиды
Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон – 200-300 мг/день в течение 7 дней либо 3-4 раза в день, либо постоянной инфузией) рекомендуется больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком больным, которые нуждаются в введении вазопрессоров для поддержания АД, несмотря на адекватное восполнение ОЦК.
Некоторые эксперты рекомендуют применение 250 мкг АКТГ для опредения группы со сниженным надпочечниковым «ответом» (повышение уровня кортизола после введения АКТГ менее 9 мкг/мл). Клиницисты не должны ждать результатов этого теста для введения кортикостероидов.
a. Несмотря на отсутствие данных на эту тему, некоторые специалисты рекомендуют постепенное снижение дозы кортикостероидов после 7 дней введения, другие придерживаются мнения, что вполне безопасно просто прекратить введение.
b. В некоторых клиниках в дополнение к гидрокортизону применяют минералокортикоиды (флудрокортизон 50 мкг/день)
Дозы гидрокортизона более 30 мг/день не должны использоваться для лечения сепсиса/септического шока.
При отсутствии признаков септического шока, применение стероидов для лечения сепсиса не рекомендуется. Однако применение заместительной терапии убольных, принимавших стероиды до заболевания (возможно даже увеличение регулярной дозы) не противопоказано.
I. Активированный протеин С
АПС рекомендован к применению у больных сепсисом с высоким риском летального исхода (оценка по шкале APACHE 11³ 25, синдром полиорганной недостаточности, септический шок, острая дыхательная недостаточность, вызванная сепсисом).