19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации Заработная плата с места работы
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 000000, Россия, город Москва,
Улица Пушкина, дом 00, квартира 00
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия
Уведомления о постановки на миграционный учет, нотариально заверенный перевод
Свидетельства о рождении, копия аттестата об основном общем образовании,
квитанция об оплате госпошлины, заключение врача психиатра-нарколога,
медицинское заключение, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, копия
Паспорта жены-гражданки Российской Федерации, копия свидетельства о
Заключении брака.
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | ||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний». | ||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| « | » | г. | ||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).