Послеродовой период начинается с момента изгнания последа (окончания последового периода) и продолжается 6—8 недель. В течение этого времени в организме родильницы исчезают почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах; происходит становление и расцвет функции молочных желез. В послеродовом периоде организм родильницы почти полностью возвращается к тому состоянию, которое было до беременности. Первые 2 часа после родов называют ранним послеродовым периодом.
Наиболее значительные изменения в послеродовом периоде происходят в половой системе, особенно в матке. Процесс инволюции (обратное развитие) матки связан с периодическими сокращениями ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующими значительному уменьшению размеров матки. Стенки ее утолщаются, она приобретает шарообразную форму. Дно матки в первые сутки послеродового периода находится на 15-16 см выше лона или на уровне пупка, ежедневно в течение первых 10-12 дней опускается на 1,5-2 см (1 поперечный палец). Измерение сантиметровой лентой показывает, что на 2-й день дно матки располагается выше лона на 12-15 см, на 4-й на 9-11 см, на 6-й на 9-10 см, на 8-й на 7-8 см, на 10-й на 5-6 см или на уровне лона. К концу 6-8-й недели после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки.
Масса матки после родов 1000 г. Передняя и задняя стенки полости матки прилегают одна к другой. Масса матки к концу первой недели уменьшается больше чем на половину (350-400 г), а к концу послеродового периода составляет 50-60 г. Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность; на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови; в области плацентарной площадки много тромбов, закупоривающих просвет сосудов. Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (грануляционный вал), препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9-10-му дню, а в области плацентарной площадки - на 6-8-й неделе после родов, восстановление слизистой оболочки матки - на 5-6-й неделе.
Влагалищная часть шейки матки свисает во влагалище широким раструбом, после родов диаметр внутреннего зева равен 10-12 см; через зев в полость матки можно ввести руку. Через 24 ч он пропускает два пальца, а через 3 дня едва проходим для одного пальца. К 7-10-му дню после родов внутренний зев и канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца, закрывается полностью на 2-3-й неделе после родов и приобретает щелевидную форму. Быстрота инволюции может зависеть от ряда причин: общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности и родов, кормления грудью и т. д. Инволюция замедлена у ослабленных и многорожавших женщин, у первородящих старше 30 лет, после патологических родов, у некормящих. Такое состояние называют субинволюция. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее.
В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые дни лохии содержат значительную примесь крови – кровянистые (lochia rubra). С 3-4-го дня лохии приобретают буроватый характер, с 6-7 дня они в виде серозно-сукровичной жидкости (lochia serosa) с преобладанием лейкоцитов. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Постепенно уменьшается и количество лохий, реакция их щелочная, запах специфический (прелый). С 3-й недели они становятся скудными и содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. При субинволюции матки выделение лохий затягивается. При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба матки может возникнуть скопление лохий в полости матки - лохиометра.
Маточные трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение. Связки постепенно приобретают обычный тонус и к концу 3-й недели состояние их становится таким же, как до беременности. В яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства некормящих женщин на 6-8-й неделе после родов наступает менструация. У кормящих женщин менструаций не бывает несколько месяцев или в течение всего времени кормления грудью. В дальнейшем процесс овуляции возобновляется и менструальная функция восстанавливается полностью. Однако возможно наступление овуляции и беременности в течение первых месяцев после родов. Восстанавливается тонус стенок влагалища, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Заживают ссадины, трещины. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна. Брюшная стенка постепенно укрепляется, преимущественно за счет сокращения мышц и наиболее растянутых тканей вокруг пупка. Рубцы беременности становятся белесоватыми. Пигментация исчезает.
В молочных железах еще во время беременности происходят изменения, подготовляющие их к секреции молока, появляется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость щелочной реакции, содержащая «молозивные тельца» - большие округлые клетки, имеющие жировые включения. Молозиво богато белками и солями; в нем меньше углеводов, чем в молоке, есть витамины, ферменты, антитела. Выделение молока начинается на 3-5-й день после родов. Обычно в это время молочные железы нагрубают, становятся чувствительными. При сильном нагрубании бывают распирающие боли в молочных железах, отдающие в подмышечную область, такое состояние называется лактостаз. Молоко имеет щелочную реакцию, его состав: вода 87—88%, белок 1,5% (альбумины, глобулины, казеин), жир 3,5—4,5%, углеводы (лактаза) около 6,5—7%, соли 0,18—0,2%, витамины, ферменты и антитела. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных (сосание) и гормональных воздействий. Процесс образования молока регулируется нервной системой и пролактином - гормоном гипофиза. Сокращения матки возникают также рефлекторно вследствие раздражения нервных элементов сосков ребенком при сосании. Рефлекторное сокращение матки во время кормления нередко ощущается родильницей в виде схваток.
При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы хорошее. При наличии травм мягких тканей родовых путей родильницы в первые дни отмечают непостоянные и слабые боли в области наружных половых органов и промежности (в местах разрывов и ссадин). Температура тела нормальная, при физиологическом становлении лактации не повышается. Повышение температуры в послеродовом периоде обычно связано с проникновением микроорганизмов в матку или молочную железу.
В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры большого мозга и спинного мозга. Функции желез внутренней секреции постепенно приобретают уровень, бывший до беременности. Из организма выводятся гормоны, вырабатываемые в плаценте. Обмен веществ первые недели послеродового периода повышается, в дальнейшем становится нормальным. Основной обмен достигает обычного уровня на 3—4-й неделе послеродового периода. Сердце принимает обычное положение. Артериальное давление бывает в норме, пульс ритмичный, полный 70—75 в минуту. Склонность к брадикардии (60 ударов в минуту и менее) наблюдается только у некоторых родильниц. Емкость легких в связи с опусканием диафрагмы увеличивается, дыхание в норме. Постепенно исчезают изменения состава крови и кроветворения, возникающие в связи с беременностью. Количество лейкоцитов нормализуется к концу первой недели, СОЭ восстанавливается к концу первого месяца после родов. Число эритроцитов и гемоглобин могут быть снижены. Почки работают нормально, диурез в первые дни после родов обычно повышен, нормализуется к 2-5 дню. Органы пищеварения функционируют как обычно, аппетит хороший, у кормящей матери может быть повышен. Самостоятельный стул появляется на третьи сутки после родов. Нередко наблюдается расширение геморроидальных вен, у некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы. Расширение вен в дальнейшем исчезает.
Первые 2 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер, акушерка внимательно следят за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролируют состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следят за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр тканей мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы. Спустя 2 часа родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности в матке на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода: раннее (через 6-8 часов) вставание, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин, нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению, перед измерением мочевой пузырь должен быть опорожнен. По консистенции матка должна быть плотной и безболезненной. При болезненных схватках могут быть назначены болеутоляющие и спазмолитические средства. Оценивают характер и количество лохий. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором кожного антисептика 2 - 3 раза в сутки. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом.
Со второго дня родильницам можно назначать гимнастические упражнения, улучшающие функцию органов кровообращения, дыхания, кишечника, мочевого пузыря и способствующие инволюции матки. С третьего дня можно принимать душ.Перед кормлением родильница должна вымыть руки с мылом, обмыть молочные железы теплой водой с мылом или без мыла, желательно надеть на голову косынку, маску, положить на колени стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. После кормления необходимо остатки молока сцедить до полного опорожнения для исключения застоя молока. Соски после каждого кормления и сцеживания обрабатывают грудным молоком. Выписку родильниц из стационара при неосложненном течении послеродового периода производят на 3-4 сутки. Через 7 – 10 дней после выписки необходимо посетить женскую консультацию. Половая жизнь исключается в течение 6 – 8 недель после родов, а затем рекомендуется послеродовая конрацепция. Важное значение в течение послеродового периода имеют гимнастика, гигиена и питание.
В ряде случаев послеродовый период осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями. К ним относятся послеродовая язва в области швов на промежности или во влагалище, послеродовый эндометрит, метротромбофлебит, акушерский перитонит, послеродовый мастит, септический шок, акушерский сепсис. Наиболее частые формы среди послеродовых осложнений послеродовый эндометрит и мастит. На них мы и остановимся.
Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки определяется как эндомиометрит. Встречается после естественных родов в 2–5% случаев, а после кесарева сечения в 10–15%. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность (входные ворота). В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита, важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.
Факторы, способствующие возникновению эндометрита. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунитета. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. Большое значение имеет наличие субинволюции (снижение сократительной способности матки особенно при отказе от грудного вскармливания) и лохиометры (скопление в полости матки крови - питательной среды для бактерий). К факторам риска во время беременности относят низкий социальноэкономический статус пациенток; недостаточное питание; вредные привычки; наличие хронических очагов инфекции; анемию; острые инфекционные заболевания, многоводие. В родах провоцирующими факторами являются оперативное родоразрешение; большая продолжительность родов; продолжительность безводного промежутка более 12 часов; патологическая кровопотеря; большое число влагалищных исследований вскармливания. Немаловажную роль играют также травмы родовых путей и фрагменты последа, задержавшиеся в полости матки. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.
Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк 37-52%. Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями.
Преобладает восходящий путь инфицирования. Источниками инфекции служат влагалище и шейка матки. Реже встречается гематогенный и лимфогенный путь передачи.
В России по степени тяжести послеродовый эндометрит делят на лёгкую, среднюю, тяжёлую, а по клиническому течению на классическую и стёртую формы заболевания, отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который всегда протекает тяжело. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции. Температура тела повышается до 38°-39° С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением.
Классическая форма послеродового эндометрита начинается, как правило, на 3–4-е сутки после родов. Больные жалуются на лихорадку до 38 ° С, озноб, боли в области матки, кровянисто-гнойные лохии с неприятным запахом, головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и СОЭ. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. После начала лечения температура тела обычно нормализуется в течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности и нормализация характера выделений из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам.
Стертая форма послеродового эндометрита может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 5-7 сутки после родов. У большинства больных температура субфебрильная, озноб наблюдается редко, характерны слабость, утомляемость, выделения из матки вначале бурые, переходят в сукровично-гнойные со специфическим запахом. Болезненность матки не выражена, инволюция замедлена. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале. Наблюдается переход в хроническую форму.
С целью диагностики необходимо провести бимануальное исследование и оценить состояние матки (её размеры, подвижность, болезненность, характер маточных выделений), клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), мочи, бактериологическое исследование выделений, желательно определять биохимические показатели крови, иммунный статус пациенток. Существенную роль для диагностики послеродового эндометрита имеет УЗИ и
гистероскопия. С её помощью можно проводить и лечебные манипуляции (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия и др.).
Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Неотъемлемыми компонентами лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная
терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия. При подборе антибактериальной терапии лучше ориентироваться на результаты чувствительности возбудителя к антибиотикам. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов, профилактика дисбактериоза. В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза.
Лечение проводится в условиях стационара, от медицинской сестры требуется создание лечебно-охранительного режима, обеспечение гигиенического ухода, контроль за состоянием родильницы, контакт с родственниками, выполнение назначений врача, участие в лечебно-диагностическом процессе.
Послеродовый (лактационный) мастит – это воспаление тканей молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.Заболевание может развиваться в родильном доме, но чаще после выписки («отсроченный») во внебольничных условиях на 2-3-й неделе послеродового периода.Частота послеродового мастита составляет 3–8% от общего числа родов. Входными воротами для инфекции в основном становятся трещины соска.
Предрасполагающими факторами являются лактостаз; структурные изменения молочных желёз (мастопатия, добавочные доли, большие размеры, пластика молочных желез, рубцовые изменения, аномалии развития сосков и др.); нарушения гигиены и правил грудного вскармливания; гнойный мастит в анамнезе.
Возбудителем мастита чаще всего является золотистый стафилококк S. aureus., который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть некоторые виды стрептококков, кишечная палочка, протей, грибы в составе смешанной инфекции. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока (лактогенный путь передачи, т.е. через молочные ходы), а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления. В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз (застой молока), который является основным пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе. При наличии возбудителей инфекции молоко в молочных ходах сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.
По клиническому течению различают серозный (начинающийся), инфильтративный и гнойный мастит. Особенностями клинического течения мастита являются: позднее начало; увеличение количества пациенток со стертыми формами мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса; преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита; затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.
Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4 неделе послеродового периода после выписки родильницы из родильного дома. Температура тела повышается до 38-39 градусов С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации: общая слабость, разбитость, головная боль. Пациентку беспокоит чувство тяжести, боль в молочной железе, молочная железа несколько увеличивается в объеме, горячая на ощупь, кожа её гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. В пораженной молочной железе выявляется болезненность и умеренная инфильтрация без четких границ. При неадекватном лечении и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.
Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе определяется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения. Железа увеличена в размерах, с покрасневшей над инфильтратом кожей. В клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.
Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражена отечность и покраснение кожи молочной железы. В ткани молочной железы определяется болезненный инфильтрат с очагом размягчения. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов.
Кроме клинических проявлений для уточнения диагноза проводят:
1.Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
2.Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х102 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
3.Ультразвуковое исследование молочных желез.
Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита. При лактостазе и серозном мастите обязательным является сцеживание молока. Для улучшение оттока молока и используют инъекции ношпы и окситоцина, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло – компрессы с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского, полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки). При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано временное подавление лактации.
В настоящее время для подавления лактации используют:
· парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
- достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.
· каберголин по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня.
В лечении гнойного мастита ведущее место занимает оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости. Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общим обезболиванием. Непременным условием лечения является полное подавление лактации.
В комплексе лечебных мероприятий послеродового мастита обязательно используют антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, дезинтоксикационную терапию, а также проводится иммунокоррегирующая, десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов, физиотерапия. Госпитализация с серозной и инфильтративной формой мастита осуществляется в гинекологическое отделение, гнойная форма мастита лечится в хирургическом стационаре. От медицинской сестры требуется создание лечебно-охранительного режима, обеспечение гигиенического ухода, контроль за состоянием родильницы, контакт с родственниками, выполнение назначений врача, участие в лечебно-диагностическом процессе.