В зависимости от возраста БА приходится дифференцировать с разными заболеваниями.
Дети в возрасте 5 лет и младше
Диагностика БА у детей младшего возраста представляет собой чрезвычайно сложную задачу и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. Установление диагноза БА у детей со свистящими хрипами влечет за собой важные клинические последствия, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить другие причины хронических или рецидивирующих свистящих хрипов.
Эпизоды свистящих хрипов и кашля очень часто встречаются у детей даже в отсутствие БА, особенно до 3 лет. У детей в возрасте 5 лет и младше было описано три типа свистящих хрипов в грудной клетке.
Преходящие ранние хрипы, которые дети часто «перерастают» в первые 3 года жизни. Такие хрипы нередко бывают связаны с недоношенностью детей и курением родителей.
Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет). У таких детей обычно отмечают повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями, причем у детей отсутствуют признаки атопии и (в отличие от детей следующей возрастной группы с поздним началом свистящих хрипов/бронхиальной астмой) нет семейного анамнеза атопии. Эти эпизоды, как правило, продолжаются и в школьном возрасте; в возрасте 12 лет их все еще можно выявить у значительной части детей. Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, тогда как у детей 2-5 лет преобладающей причиной являются другие вирусы.
Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма. Такие дети страдают БА, которая часто длится в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте. Типичной особенностью таких пациентов является атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и характерная для БА патология дыхательных путей.
О высокой вероятности диагноза «бронхиальная астма» говорит наличие следующих симптомов: частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет. Было показано, что простой клинический индекс, в основе которого лежит наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочетании с одним «большим» фактором риска (БА или экзема у родителей) или двумя из трех «малых» факторов риска (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие простудного заболевания, аллергический ринит), позволяет оценить риск БА в старшем возрасте.
Однако лечение детей из групп риска ингаляционными ГКС не сопровождалось уменьшением частоты развития БА.
При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие причины хрипов, к которым относятся:
· хронический риносинусит;
· гастроэзофагеальный рефлюкс;
· повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;
· муковисцидоз;
· бронхолегочная дисплазия;
· туберкулез;
· пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
· аспирация инородного тела;
· синдром первичной цилиарной дискинезии;
· иммунодефицит;
· врожденный порок сердца.
Дифференциальный диагноз БАнеобходимо проводить с синдромом хронической аспирации пищи, инородным телом, муковисцидозом, облитерирующим бронхиолитом, аномалиями бронхолегочной системы, сердечной недостаточностью, бронхолегочной дисплазией, обструктивными бронхитами.
При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание.
Данные анамнеза:
- появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;
- респираторный дистресс-синдром и/или применение ИВЛ;
- неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
- отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
- свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
- затруднения глотания и/или рецидивирующая рвота;
- диарея;
- плохая прибавка массы тела;
- сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания.
Физикальные данные:
- деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
- шумы в сердце»
- стридор;
- очаговые изменения в легких;
- крепитация при аускультации;
- цианоз.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
-очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;
- анемия;
- необратимая обструкция дыхательных путей;
- гипоксемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Задачи лечения. Основная цель терапии БА у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с БА смертности.
Схема лечения. Основные направления в терапии БА: элиминационные мероприятия; превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллерген-специфическая терапия; реабилитация; обучение пациентов.
Вспомогательные методы: физиолечение, спелеотерапия, лазеротерапия, антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия, борьба с полипрагмазией.
Тактика лечения и профилактики БА определяется характером воспалительного процесса.План лечения обострения должен основываться на данных диагностики БА и динамики клинических проявлений. Необходимо подобрать схему лечения, дозы препаратов, технологии их применения.
Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА.
Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния.
Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи; использование немедикаментозных методов терапии.
При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б) средства, предупреждающие развитие симптомов БА.
Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в сутки эти препараты применять не рекомендуют.
Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаляционные - бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триамцинолон); таблетки или сиропы - гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальмотерол, тербуталин), теофиллины длительного высвобождения (теопек, ретард, теотард, ретафил), антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст, зафирлукаст).
Первоочередным мероприятием при лечении БА является купирование приступа (табл. 1.14).
Табл. 1.14. Лечение бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе
| Диагноз | Медикаментозная терапия | Результат |
| Бронхиальная астма легкий приступ | Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика | Купирование приступа |
| Бронхиальная астма средне-тяжелое обострение | Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика | Купирование приступа Госпитализация в стационар |
| Бронхиальная астма тяжелое обострение | Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон внутривенно или перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут | Госпитализация детей в стационар |
| Бронхиальная астма Астматический статус | Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Интубация трахеи, ИВЛ | Госпитализация в ОРИТ |
Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер. К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного дозирования препарата и изменения дозы при необходимости.
При легком приступе БА используют препараты β2-агонистов, ипратропиума бромида (или их комбинации) вводимые ингаляционно.
После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение указанных препаратов еще 1-2 дня. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка, исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра.
При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β2-агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлористого натрия.
После ликвидации приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик).
При тяжелом приступе БА через небулайзер вводятβ2-агонисты периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно).
После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования. β2-агонисты короткого действия применяют еще 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера.
Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией.
Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам:
«Хороший» ответ - состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного.
«Неполный» ответ - состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
«Плохой» ответ - симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
Основные принципы интенсивной терапии БА:
- оксигенотерапия с поддержанием SaO2 более 95%;
- продолжение терапии β2-агонистами;
- использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os;
- применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем - непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем жидкости для введения рассчитывают в соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем -150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии в зависимости от объема.
При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
Астматический статус – самое тяжелое проявление БА. Астматический статус необходимо диагностировать при некупируемом приступе БА на протяжении 6 часов и более; при развитии резистентности к симпатомиметическим средствам; нарушении дренажной функции бронхов; возникновении гипоксемии (РО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РСО2 >60 мм рт. ст.).
Причинами развития астматического статуса могут быть: ОРИ, неадекватная терапия приступа БА, передозировка симпатомиметиков, надпочечниковая недостаточность.
В клинической картине астматического статуса выделяют 3 стадии.
I стадия – относительной компенсации - характеризуется клиникой тяжелого приступа БА с нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам. Характерно нарастание эмфиземы, тахикардии. Артериальное давление повышается. Больной становится беспокойным, появляется акроцианоз. При лабораторном исследовании выявляют: гипоксемию, гиперкапнию, респираторный или метаболический ацидоз.
II стадия – декомпенсации - характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, нарастанием спазма и отека слизистой оболочки бронхов. В легких при аускультации перестают выслушиваться дыхательные шумы («молчание в легких»). При сохраняющейся тахикардии начинает снижаться артериальное давление. При лабораторном исследовании выявляют нарастающие проявления гипоксемии, гиперкапнии, респираторного или метаболического ацидоза.
III стадия – гипоксическая кома – проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, синдромом «молчания» в легких, генерализованным цианозом, потерей сознания, падением артериального давления, сердечной недостаточностью.
Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания.
При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета 4-6 мг/кг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или 3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 40-60 мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные препараты (кальция пантотенат, витамины В5, В6, С). Для коррекции ацидоза применяют соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2 мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики.
При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается вопрос о проведении лечебной бронхоскопии.
При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и посиндромную терапию, направленную на поддержание деятельности сердца, коррекции электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон, сернокислая магнезия).
Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА.
Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия (ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист длительного действия). В качестве комбинированных препаратов наиболее часто используют Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол).
Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА: антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки, сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные бронхолитики.
Табл.1.15. Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяжести БА
| Степень тяжести | Препараты базисной терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | |
| Ступень 1, интермиттирующая БА | Нет необходимости | |
| Ступень 2, легкая персистирующая БА | Низкие дозы ИГК | Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА | Средние дозы ИГК | Средние дозы ИГК+ теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 4, тяжелая персистирующая БА | Высокие дозы ИГК+ один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК |
Табл. 1.16. Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА
| Степень тяжести | Препараты базисной терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | |
| Ступень 1, интермиттирующая БА | Нет необходимости | |
| Ступень 2, легкая персистирующая БА | Низкие дозы ИГК | Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА | Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением | Средние дозы ИГК+ пероральный, длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 4, тяжелая персистирующая БА | Высокие дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат пероральный длительно действующий β2-адреномиметик, системный ГК |
Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию, горноклиматическое лечение, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию. Эффективность немедикаментозных методов лечения БА изучена недостаточно. Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов.
Осложнения БА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный, третичный.
Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение (ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6 месячного возраста.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное мероприятие: превентивная терапия цитеризином.
Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета, профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют: лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения.
ВОПРОСЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):
а) Аннотированный перечень вопросов по теме занятия:
«Бронхиальная астма у детей».
Определение понятия;
Этиология;
Факторы риска развития заболевания;
Патогенез;
Классификация;
Клиническая картина;
Диагностика;
Дифференциальная диагностика;
Осложнения;
Принципы лечения;
Профилактика;
Прогноз;
Диспансерное наблюдение.
б) Письменное задание:
Представить в виде схем и таблиц: классификации; план обследования больного;
Написать обоснование клинического диагноза курируемого больного;
Выписать рецепты лекарственных препаратов:
Сальбутамол, Будесонид, Эуфиллин, Фенотерол, Атровент, Беродуал, Интал, Флютиказон, Моентелукаст, Зафирлукаст, Теопек
в) Темы микрорефератов для выступления на занятиях:
Особенности клинической картины бронхиальной астмы у детей грудного и раннего возраста;
Диагностические критерии различных форм бронхиальной астмы у детей;
Принципы лечения бронхиальной астмы у детей, ступенчатый подход.
Перечень практических умений, которые студент должен овладеть на практическом занятии:
1. Микрокурация больных с их обследованием:
a) сбор анамнеза;
b) обследование больного
c) проведение антропометрических измерений, оценка физического, нервно-психического.
2. Оценка лабораторных данных по истории болезни (клинический анализ крови + Ht, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, СРБ, мочевина, креатинин; общий анализ мочи; определения газов крови (pCO2 КОС) и рентгенограммы грудной клетки.
3. Оценка параклинических методов обследования по истории болезни, ф. 112
4. Проведение антропометрических измерений с оценкой физического и полового развития
5. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирование предварительного диагноза
6. Обоснование патогенетической и посиндромной терапии, неотложная помощь при приступе БА, астматическом статусе.
7. Оформление рецепта для детей различных возрастных групп.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ПАТОЛОГИЧЕКИХ СОСТОЯНИЯХ:
а. 1стадии асфиксии
б. отек гортани
в. приступ бронхиальной астмы
г. стеноз трахеи
д. закрытый пневмоторакс
2. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. рентгенография грудной клетки
б. бронхография
в. спирометрия
г. компьютерная томография
д. биохимический анализ крови
3. НАЗОВИТЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
а. отек
б. гиперреактивность бронхов
в. гиперсекреция вязкой мокроты
г. бронхоспазм
д. все ответы верны
4. НАЗОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
а. экспираторная одышка
б. инспираторная одышка
в. свистящие хрипы
г. повышение температуры
д. верны ответы а и в
е. верны ответы б и в
5. МИНИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫУ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 5 ЛЕТ ИМЕЕТ:
а. измерение объёма форсированного выдоха за 1 сек (FEV1) и форсированной жизненной емкости (FCV)
б. измерение максимальной скорости выдоха (PEF)
в. определение общего IgE и IgG4 в сыворотке крови
г. кожные тесты с аллергенами и определение специфических IgE
д. приступы бронхоспазма во время ОРВИ
6. К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ, КОНТРОЛИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ОТНОСЯТСЯ:
а. бета-2-адреномиметики короткого действия
б. ингаляционные холинолитики
в. противовоспалительные препараты и пролонгированные бронходилататоры
г. иммуностимуляторы
д. антигистаминные средства
7. НЕ ОТНОСИТСЯ К ИНГАЛЯЦИОННЫМ СТЕРОИДАМ:
а. бекотид (бекламетазона дипропинат)
б. фликсотид (флютиказона пропионат)
в. ингакорт (флунизолид)
г. дексаметазон
д. интал
8. ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ РАЗВИВШЕГОСЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
а. ингаляционные кортикостероиды
б. кромогликат
в. недокромил
г. бета-2-адреномиметики
д. задитен
9. ОБСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ СПОСОБСТВУЮТ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КРОМЕ:
а. узкие воздухоносные пути
б. мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов
в. диафрагмальный тип дыхания
г. носовое дыхание
д. низко расположенный надгортанник
10. ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫНЕ ХАРАКТЕРЕН ПРИЗНАК:
а. приступы бронхоспазма с экспираторной одышкой
б. повышение хлоридов в поте и моче
в. гиперпродукция вязкой прозрачной мокроты
г. рассеянные непостоянные сухие, свистящие хрипы
д. жесткое дыхание
11. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БРОНХОДИЛАТАТОРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ:
а. эуфилонг
б. салметерол
в. эуфиллин
г. теопэк
д. беродуал
12. КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕ ОТНОСИТСЯ К БЕТА-2-АГОНИСТАМ:
а. вентолин (сальбутамол)
б. беротек (фенотерол)
в. астмопент (орципреналин)
г. интал
д. аколат
13. С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУРОМЕТРА ИЗМЕРЯЕТСЯ:
а. общая емкость выдоха
б. жизненная емкость легких
в. остаточный объем легких
г. максимальная (пиковая) скорость выдоха (PEF)
д. степень бронхиальной обструкции
14. ПРИ «АСПИРИНОВОЙ» БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ПРОТИВОПОКАЗАН:
а. тавегил
б. эуфиллин
в. анальгин
г. интал
д. напроксен
15. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ИНГАЛЯЦИОННЫХ СТЕРОИДОВ:
а. кандидоз полости рта
б. недостаточность коры надпочечников
в. остеопороз
г. гипергликемия
д. синдром Иценко-Кушинга
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденное - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.
В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр -4,Зх1012/л, Лейк - 5,8х109/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Задание
1. Клинический диагноз
2. Составить программу лечения.
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
| В | Д | Г | Б | Г | |||||
| В | В | Г | В | В | |||||
| Д | В | Г | Б | А |
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1 Бронхиальная астма, атопическая, интермиттирующая, легкое течение, приступный период.
Нейродермит, обострение. Поливалентная аллергия.
Неотложная помощь: устранение причины, ингаляция β2-агониста (сальбутам, вентолина, тербуталин(Бриканил), фенотерол(Беротек)- короткого действия, пролонгированные - Серевент,Форадил), через небулайзер.
Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога – программа лечения и реабилитации, Астма-школа.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Педиатрия: учебник для мед.вузов/Под ред. Н.П.Шабалова. – 5-е изд., испр. и доп. – Санкт-Петербург, 2010. – 256 с.
2. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство // -М.: Педиатръ. 2012. 480 с.
Дополнительная:
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) /Под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с.
2. Пульмонология. Национальное руководство./ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009 г.
3. Неотложная терапия. Алгоритм диагностики и лечения. Э.К. Цыбулькин.
–М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012 г.