Депрессия
[править | править вики-текст]
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
У этого термина существуют и другие значения, см. Депрессия (значения).
| Депрессия | |
| |
| МКБ-10 | F32, F33 |
| МКБ-9 | |
| OMIM | |
| DiseasesDB | |
| MedlinePlus | |
| eMedicine | med/532 |
| MeSH | D003865 |
Депре́ссия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и так далее),двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами.
Как психическое расстройство является нарушением аффекта. Депрессии поддаются лечению, однако в настоящее время именно депрессия — наиболее распространённое психическое расстройство. Ею страдает каждый десятый в возрасте старше 40 лет, две трети из них — женщины. Среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза чаще. Также депрессии и депрессивным состояниям подвержено около 5 % детей иподростков в возрасте 10—16 лет[1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия является ведущей причиной подростковой заболеваемости и нетрудоспособности[2]. Общая распространённость депрессии (всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %[3]. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в этом возрасте соответствует и бо́льшая частота суицидов[4].
Содержание
[убрать]
· 1История
· 2Причины (этиология) и факторы депрессии
o 2.1Соматические факторы
o 2.2Когнитивная модель депрессии
· 3Диагностика
o 3.1Формальные критерии диагностики
§ 3.1.1По МКБ-10
§ 3.1.2По DSM-IV-TR
· 4Основные формы депрессии
· 5Течение болезни
· 6Лечение
o 6.1Фармакотерапия
o 6.2Психотерапия
o 6.3Физические упражнения
o 6.4Электросудорожная терапия
o 6.5Другие методы лечения
· 7Депрессии в неврологии и нейрохирургии
o 7.1Депрессии при черепно-мозговой травме
· 8См. также
· 9Примечания
· 10Литература
o 10.1Научная
o 10.2Научно-популярная
История[править | править вики-текст]
Многие люди считают, что депрессия — это болезнь, которая распространилась и приобрела такое большое социальное значение только в наше время и не была известна раньше. Но это не так: депрессия известна врачам со времён античности. Ещё знаменитый древнегреческий врач Гиппократ подробно описывал под названием «меланхолия» состояния, очень напоминающие наше сегодняшнее определение депрессии, и даже рекомендовал лечение в рамках возможностей античной медицины[5].
Лечение депрессии по Гиппократу состояло в назначении настойки опия, тёплых очистительных клизм (Гиппократ обратил внимание на то, что тяжёлые депрессии часто сопровождаются запорами, и придавал этому большое значение), в психологической поддержке (рекомендовалось больного «ободрять и веселить»), длительных тёплых ваннах, массаже и питье минеральной воды одного из известных источников на Крите (как выяснилось позднее, эта вода содержала большое количество ионов брома, магния и лития — то есть действительно могла помогать при депрессиях)[ источник не указан 739 дней ].
Гиппократ также обратил внимание на зависимость состояния многих депрессивных больных от погоды и времени года, на сезонную периодичность депрессий у многих больных, на улучшение состояния некоторых больных после бессонной ночи. Таким образом, он был близок к открытию лечебного эффекта депривации сна и солнечного света (фототерапии), хотя и не совершил это открытие.
Эберсовский папирус, один из важнейших медицинских трактатов древнего Египта, также содержит короткое описание депрессии. Хотя информация на папирусе полна ритуальных обрядов и запутанных рецептов по изгнанию порождающих болезнь демонов и прочей нечисти, она также свидетельствует о долгой эмпирической практике и наблюдении[6].
Причины (этиология) и факторы депрессии[править | править вики-текст]
Депрессия может быть результатом драматических переживаний, например потери близкого человека, работы, общественного положения. В таких случаях речь идёт о реактивной депрессии. Она развивается как реакция на некое внешнее событие, ситуацию. Согласно некоторым теориям, депрессия иногда возникает при чрезмерной нагрузке мозга в результате стресса, в основе которого могут лежать как физиологические, так и психосоциальные факторы.
Фактором риска развития депрессии у взрослых могут быть также тяжёлые переживания в детском возрасте: например, жестокое обращение с детьми может явиться предпосылкой для возникновения у них депрессии в будущем[7].
Но если психологические, ятрогенные или соматические (см. ниже) причины депрессии отсутствуют или не очевидны, такая депрессия называется эндогенной, то есть как бы «происходящей изнутри» (организма, психики). Приблизительно в одной трети (около 35 %) случаев манифестные депрессии возникают аутохтонно, то есть без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие депрессии с самого начала являются эндогенными[8].
Моноаминовая теория связывает развитие депрессии с дефицитом биогенных аминов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина[9]. Некоторые исследователи приходят к выводу о недостаточной широте этой теории, так как она не объясняет ограничения в эффективности антидепрессантов и медленное развитие их лечебного эффекта[10].
У многих людей в бессолнечную погоду или у тех, кто находится в затемнённых помещениях, депрессия может возникать из-за отсутствия яркого света. Эту разновидность называют сезонной депрессией или сезонным аффективным расстройством, ибо оно наиболее часто наблюдается у больных осенью и зимой[11][12]. Лечат сезонную депрессию прогулками в солнечную погоду или светотерапией. Однако в исследовании, проведённом на большой выборке (34 294 человек), не удалось обнаружить взаимосвязи депрессии и времени года. Депрессия не была связана ни с широтой, на которой проживает человек, ни с количеством солнечного света[13]. Но данное исследование имеет важные недостатки — в частности, опрос этих 34 294 человек был проведен по телефону, что не даёт возможности диагностировать у респондентов наличие или отсутствие клинической депрессии[14].
Депрессия может явиться результатом побочного действия многих лекарств (например, леводопы, кортикостероидов, бензодиазепинов[15]) — так называемая ятрогенная, или фармакогенная депрессия. Чаще всего такая депрессия быстро проходит самостоятельно или излечивается после отмены соответствующего препарата. Нейролептические депрессии (возникающие вследствие приёма нейролептиков) могут длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет и часто имеют витальный характер[16]. Причиной возникновения депрессии в некоторых случаях является и злоупотребление седативными илиснотворными средствами, алкоголем, кокаином и другими психостимуляторами[15], опиатами[17]. Также депрессии могут быть соматическими или, точнее, соматогенными, то есть проявляться как следствие соматических заболеваний (например, болезни Альцгеймера, атеросклероза артерий головного мозга, черепно-мозговой травмы или даже обычного гриппа).
Соматические факторы[править | править вики-текст]
Факторы, которые предположительно могут лежать в основе соматогенной депрессии, многочисленны:
| [показать]Список возможных соматических причин депрессии |
К развитию депрессии очень предрасположены больные с гипотиреозом. Распространённость депрессии при недостаточной функции щитовидной железы достигает 50 %, а риск развития депрессивных нарушений в течение жизни у больных, страдающих гипотиреозом, в 7 раз выше по сравнению со здоровыми людьми. Симптомы депрессии нередко выступают на первый план, появляясь за несколько лет до развития явной клинической картины гипотиреоза, и доминируют в жалобах пациентов. У лиц с терапевтически резистентной депрессией распространённость гипотиреоза особенно высока и достигает 50 %[26].
Когнитивная модель депрессии[править | править вики-текст]
По мнению сторонников когнитивной психотерапии, депрессия во многих случаях обусловлена и поддерживается дисфункциональными убеждениями, возникающими обычно в детстве и активизирующимися у взрослого человека вследствие того или иного конкретного жизненного события, ставшего поводом для развития депрессии. Эти дисфункциональные убеждения предрасполагают пациентов к характерным искажениям мышления, лежащим в основе «когнитивной триады депрессии»: человек, страдающий депрессией, как правило, низкого мнения о себе, своём окружении и будущем. Депрессивные пациенты систематически искажают своё восприятие событий, находя в них подтверждение представлениям о своей никчёмности, негативным взглядам на окружающую действительность и своё будущее. Могут иметь место такие характерные искажения мышления, как случайность умозаключений, мышление по типу «всё или ничего», чрезмерная генерализация, избирательная абстракция и преувеличение[27]:399—400,405.
Согласно когнитивной модели, при депрессивных расстройствах в равной мере значимы как убеждения и поведение, так и биохимические процессы — эти составляющие отражают разные уровни анализа, и ни одна из них не является приоритетной. Каждый терапевтический подход имеет собственную точку приложения: фармаколог осуществляет вмешательство на биохимическом уровне, а когнитивный психотерапевт — на когнитивном, аффективном и поведенческом уровнях. При этом изменение депрессивных убеждений сопряжено с изменением преобладающего настроения, поведения и, что подтверждается некоторыми данными, биохимии депрессии[27]:399.
Диагностика[править | править вики-текст]
Как показало недавнее (2011) исследование[28], выявление случаев депрессии врачами общей практики затруднено тем, что почти в половине случаев пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии. Многие боятся назначения антидепрессантов и их побочных эффектов; некоторые полагают, что держать под контролем эмоции — их личное дело, а не забота врача; существуют также опасения, что упоминание о случае депрессии попадёт в медицинскую карту и как-либо станет известно работодателю; наконец, некоторые боятся быть направленными для лечения к психиатру. Это показывает, что терапевты должны больше использовать инструменты скрининга, включая краткие опросники, в случаях, не исключающих депрессию. Желательно проводить такой скрининг для всех беременных женщин[29].
Для скрининга и определения тяжести депрессии часто используют шкалу Занга[30][31] и опросник большой депрессии[32].
В диагностике депрессии выделяют несколько принципиально различающихся задач: скрининг на наличие депрессии, клиническая оценка депрессии (тестовая и врачебная) и измерение отдельных симптомов, связанных с депрессией, таких как тревога, ангедония, суицидальная активность и т. д.
Сегодня диагностические возможности, во многом определяющие выбор лечения (антидепрессанты, психотерапия, др.), основаны в большей степени на врачебном опыте и применении опросников (не инструментальный способ), чем на объективных, количественно измеряемых критериях[33].
У всех пациентов с расстройствами настроения желательно проводить обследование для исключения соматических причин депрессии, в частности оценку функции щитовидной железы, позволяющую выявить гипо- или гипертиреоз[26].
Формальные критерии диагностики[править | править вики-текст]
По МКБ-10[править | править вики-текст]
Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных[34].
К типичным (основным) симптомам депрессии относятся:
· подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более);
· ангедония — потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
· выраженная утомляемость, «упадок сил», характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца).
Дополнительные симптомы:
· пессимизм;
· чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;
· заниженная самооценка;
· неспособность концентрироваться и принимать решения;
· мысли о смерти и (или) самоубийстве;
· нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;
· гликогевзия
· нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее 2 недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро.
Депрессия у детей встречается реже, чем у взрослых. Симптомы у детей таковы:
· потеря аппетита;
· проблемы со сном (кошмары);
· проблемы с оценками в школе, которых до этого не наблюдалось;
· проблемы с характером: отдаление, надутость или агрессивность.
По DSM-IV-TR[править | править вики-текст]
Согласно диагностическим критериям DSM-IV-TR, на протяжении 2 недель должны присутствовать 5 или более из нижеперечисленных 9 симптомов (и эти симптомы должны включать как минимум 1 из двух основных симптомов: депрессивное настроение и/или утрата интересов или удовольствия)[35]:
· депрессивное настроение (у детей и подростков может проявляться раздражительностью);
· значительное снижение удовольствия или интереса ко всем или почти всем видам деятельности;
· снижение веса и аппетита (возможно усиление аппетита и увеличение веса);
· инсомния (возможна гиперсомния);
· психомоторное возбуждение или торможение;
· снижение энергичности и повышенная утомляемость;
· чувство никчемности и сниженная самооценка или неадекватное чувство вины;
· заторможенное мышление или снижение способности концентрации внимания;
· суицидальные тенденции.
Основные формы депрессии[править | править вики-текст]
Различают униполярные депрессии, при которых настроение остаётся в пределах одного, сниженного, «полюса», и биполярные депрессии, являющиеся составной частью биполярного аффективного расстройства, которые перемежаются маниакальными, гипоманиакальными либо смешанными аффективными эпизодами[36]. Также депрессивные эпизоды небольшой тяжести могут возникать при циклотимии. Можно выделить следующие формы униполярных депрессий (согласно DSM-IV):
· Большое депрессивное расстройство, часто называемое клинической депрессией.
· Разновидностью большой депрессии является резистентная депрессия, при которой в течение двух последовательных курсов (по 3—4 недели) лечения антидепрессантами отмечается отсутствие или недостаточность клинического эффекта[37][38]:11—12.
· Малая депрессия, которая не соответствует всем критериям клинической депрессии, но при которой хотя бы два основных диагностических симптома присутствуют в течение по крайней мере двух недель[39].
· Атипичная депрессия — форма депрессивного расстройства, при которой наряду с типичными симптомами депрессии отмечаются такие специфические признаки, как повышенный аппетит, увеличение веса, повышенная сонливость и так называемая «эмоциональная реактивность».
· Постнатальная депрессия — форма депрессивного расстройства, развивающаяся непосредственно после родов.
· Рекуррентная скоротечная депрессия[en] (Recurrent brief depression, RBD), отличается от большого депрессивного расстройства преимущественно из-за различия в продолжительности. Люди с RBD испытывают депрессивные эпизоды примерно раз в месяц, с отдельными эпизодами, длящимися менее двух недель, а обычно менее 2—3 дней. Для диагностирования RBD необходимо, чтобы эпизоды проявлялись на протяжении по крайней мере одного года и, если пациент является женщиной, то независимо от менструального цикла[40]. У людей с клинической депрессией может развиться RBD, равно как и наоборот[41].
· Дистимия — умеренное хроническое нарушение настроения, когда человек жалуется на почти ежедневное плохое настроение на протяжении по крайней мере двух лет. Симптомы не такие тяжёлые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии (иногда называемой «двойной депрессией»)[42].
Иные депрессивные расстройства (DD-NOS) согласно DSM обозначаются кодом 311 и включают в себя депрессивные расстройства, которые причиняют ущерб, но не подходят под официально определённые диагнозы, то есть «не соответствуют критериям какого-либо конкретизированного расстройства».
В русскоязычной медицине часто употребляется выражение витальная депрессия. Оно означает прежде всего «витальный» («жизненный») характер депрессии — с ярко выраженной тоской и тревогой, которые больными ощущаются на физическом уровне[43], например, тоска может ощущаться в виде боли в области солнечного сплетения. Считалось, что «витальная» депрессия вызвана нарушением «жизненных процессов», развивается циклически, будучи недоступной внешним влияниям, и возникает беспричинно, необъяснимо для самого пациента[44]. Такой характер часто свойственен, в частности, «биполярной» депрессии при МДП[44] и эндогенным депрессиям в целом[45]. В более узком смысле витальной называют прежде всего «тоскливую депрессию», при которой наиболее выражены проявления тоски и отчаяния, а также депрессии с расстройствами в «витальной сфере» — с нарушениями потребности в пище, сне и т. п.[46] Витальные депрессии классифицируются как тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F31.2)[47]. Несмотря на тяжесть состояния, такие депрессии являются прогностически благоприятными, так как хорошо поддаются лечению антидепрессантами.
Кроме того, «витальными депрессиями» иногда называют депрессивные состояния при циклотимии (по классификации Schneider, 1959), со стертыми проявлениями меланхолии, пессимизмом, унынием, подавленностью, и с сильной зависимостью симптомов от суточного ритма[48][46]. Эта терминология мало распространена.
Течение болезни[править | править вики-текст]
Сначала ощущаются слабовыраженные сигналы в виде проблем со сном, раздражительности, отказа от нормального выполнения обязанностей. Если эти симптомы в течение двух недель усиливаются, то обычно это свидетельствует о начале болезни либо её рецидиве, хотя полностью она проявится через два месяца, а то и позже. Случаются разовые приступы. В отсутствие лечения депрессия может привести к попытке самоубийства, отчуждению от окружающих, отказу от выполнения большинства жизненных функций, распаду семьи.
Депрессия может вызываться и сопровождаться другими психическими расстройствами, в частности неврозом.
Установлена связь депрессии с уменьшением длины теломеров, с которым также связаны процессы старения организма[49].
Средняя продолжительность заболевания составляет от 6 до 8 месяцев[50].
Лечение[править | править вики-текст]
Не каждому больному требуется госпитализация, лечение часто осуществляется амбулаторно. Основными направлениями терапии депрессии являютсяфармакотерапия, психотерапия и социальная терапия[18]:49. Наиболее важный критерий успешной антидепрессивной терапии — правильная клиническая диагностика: подход к лечению депрессии должен зависеть от её причины. Так, при соматогенных депрессиях необходимо прежде всего лечение соматического заболевания и лишь во вторую очередь — симптоматическая психофармакотерапия и психотерапия. При эндогенных депрессиях психофармакотерапия является основным методом, а психотерапия используется в дополнение к ней; при психогенных (невротических и реактивных) депрессиях психотерапия не менее важна, чем психофармакотерапия[51]:98—99.
Стоит отметить, что даже в тех случаях, когда соматическая патология не является причиной депрессивного расстройства, наличие некоторых соматических заболеваний (например, субклинического гипотиреоза, болезни Кушинга, синдрома поликистозных яичников, ишемической болезни сердца,онкологической патологии, хронических инфекций, витаминной или элементной недостаточности и др.) у депрессивных пациентов нередко может осложнять течение депрессии и приводить к возникновению резистентности. В этих случаях, помимо терапии психофармакологическими препаратами, необходимо лечение соматического заболевания, что позволяет преодолеть резистентность к терапии[22].
Как предостерегает эксперт в области расстройств психики из Кардиффского университета профессор доктор Пол Кидвелл, антидепрессанты бессильны в борьбе с депрессией, если человек не отказывается от образа жизни, её вызывающего[52].
Фармакотерапия[править | править вики-текст]
Основная статья: Антидепрессанты
· Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны флуоксетин, венлафаксин, милнаципран,бупропион, кломипрамин, имипрамин; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее дезипрамин, пиразидол, которые могут благоприятно воздействовать на тревожный компонент депрессии.
· Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показаны пароксетин,эсциталопрам, сертралин, миртазапин, амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают людиомил, азафен. При плохой переносимости антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил.
· В случаях лёгкой и умеренной депрессии можно применять растительные препараты: гиперицин (зверобой)[18]:18, который легче переносится, чем традиционные антидепрессанты, и, тем не менее, при его приёме необходимо принимать в расчёт потенциально опасные взаимодействия с традиционными антидепрессантами и с другими лекарственными препаратами[18]:77.
· Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин[ источник не указан 218 дней ] — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску[ источник не указан 218 дней ], хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов.
В мета-анализе 2009 года, сравнивавшем 12 антидепрессантов нового поколения, значительно превосходящими остальные были признаны миртазапин,эсциталопрам, венлафаксин и сертралин[53].
При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению тревоги, усилению суицидальных тенденций; при назначении седативного препарата — к развитию психомоторной заторможенности (вялости, сонливости) и снижению концентрации внимания[54].
Антидепрессанты не действуют сразу — чаще всего антидепрессивный эффект проявляется по истечении 2—3 недель, в отличие от седативного или стимулирующего[55]. В некоторых случаях он развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата[55], а иногда через 10—16[38]. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально.
После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4—6 месяцев (а порой и несколько лет), что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период[55]. Кроме того, в некоторых случаях при резком прекращении приёма антидепрессанта возможен синдром отмены[56].
Антидепрессанты имеют сложный химический состав и действуют по-разному. Их приём ослабляет чувство страха, однако чаще всего не отражается на скорости реакции. Популярный антидепрессант флуоксетин предотвращает потерю серотонина; препараты нового поколения оказывают тонизирующее действие на уровень двух и даже трёх нейротрансмиттеров. Все применяемые для лечения депрессии препараты имеют те или иные побочные эффекты, и их использование без назначения врача не рекомендуется. Современные антидепрессанты приводят к ремиссии только в 40—60 %[37] (по другим данным — в 60—70 %[57]) случаев. Иногда подвергается сомнению эффективность антидепрессантов как таковая[58] — в частности, в некоторых исследованиях сделан вывод, что антидепрессанты эффективны главным образом не при лёгкой или умеренной, но только при наиболее тяжёлых формах депрессии[59][60].
При терапии антидепрессантами возможна инверсия аффекта (развитие мании или гипомании). Риск инверсии аффекта особенно высок при биполярной депрессии; при униполярной депрессии смена фаз (обычно — развитие гипомании) происходит редко[61]. Для предотвращения инверсии аффекта при биполярной депрессии антидепрессанты назначают в сочетании с нормотимиками[54].
При отсутствии достаточного антидепрессивного ответа (несмотря на адекватно назначенную терапию), нужно оценить длительность лечения и адекватность дозировок, произвести уточнение диагноза, исключение коморбидных соматических или психических заболеваний. В сомнительных случаях для определения адекватного уровня препарата в крови следует проводить терапевтический мониторинг препарата. Может оказаться необходимым оценить факторы (клинические, социальные и т. п.), препятствующие терапевтической реакции. Существуют данные относительно эффективности таких стратегий, как смена препарата или повышение дозировки, особенно в случае частичного ответа на лечение[18]:78—79.
При неэффективности монотерапии, а также при тяжёлых, трудно поддающихся лечению депрессиях применяют одновременное сочетание нескольких антидепрессантов. Например, есть данные небольшого исследования, согласно которым комбинация двух антидепрессантов (например, миртазапина сфлуоксетином, венлафаксином или бупропионом) позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом[62]. Существуют и другие эффективные варианты сочетаний, при этом использовать можно лишь препараты из разных фармакологических групп антидепрессантов.
Эффективной при резистентной депрессии может быть также стратегия потенцирования (то есть добавления другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант)[18]:79—80. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, некоторые антиэпилептические препараты иатипичные антипсихотики[22] (из последних главным образом арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, хотя все они обладают значительным риском возникновения побочных эффектов[63][64]), наряду с трийодтиронином, мелатонином, тестостероном, клоназепамом, скополамином и буспирономявляются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии[22].
При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом 48рандомизированных исследований[65]. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность[65]. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность[66].
При лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Стоит отметить, что терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов. Трициклические антидепрессанты (и реже — ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает рискантихолинергических, адренергических побочных эффектов и кардиотоксичности.[26]
Назначение препаратов лития при тиреотоксикозе может приводить к кратковременному симптоматическому улучшению с последующим усилением симптомов гипертиреоза и развитием офтальмопатии. Нарушения функции щитовидной железы повышают также риск побочных эффектов нейролептиков — в том числе риск аритмий и дистонических реакций (при гипертиреозе), комы и тяжёлых аритмий (при гипотиреозе).[26]
Психотерапия[править | править вики-текст]
При депрессии средней и лёгкой тяжести могут использоваться в качестве средств первого выбора не только психотропные средства, но также и небиологические виды терапии. Например, может использоваться как основной метод психотерапия, без применения психотропных средств[18]:18. Также психотерапия и фармакотерапия могут применяться в сочетании. При тяжёлой депрессии показаны либо фармакотерапия, либо сочетание фармакотерапии и психотерапии[67]. Согласно данным исследований, комбинация антидепрессантов и психотерапии представляет собой наиболее многосторонний и эффективный подход для лечения острого депрессивного эпизода[68] и очень значима также при лечении резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам. Ряд исследований показал бо́льшую эффективность комбинированной терапии при депрессивных расстройствах, чем применения каждого из этих методов в отдельности[69].
У пациентов с лёгкой и умеренной депрессией психотерапия может быть полезна, в частности, при психосоциальных или межличностных проблемах, внутриличностном конфликте или сопутствующих расстройствах 2-й оси[67].
Наиболее распространёнными методами психотерапии депрессии являются когнитивно-поведенческая, интерперсональная, экзистенциальная,психодинамическая и клиент-центрированная терапии. К менее известным методам относятся терапия воспоминаниями, терапия, направленная на решение социальных проблем, ролевая терапия и другие, в большинстве своём эклектичные варианты психотерапии депрессии[69].
Поведенческая психотерапия при депрессии помогает пациентам планировать приятную деятельность, избегать неприятной, болезненной деятельности[18]:200. Ставится задача повышения активности, тренировки самообладания и приобретения социальной компетенции пациентом. Ему оказывают помощь в преодолении повседневных задач и разрушении моделей поведения, поддерживающих депрессию[20]. Когнитивная психотерапия помогает идентифицировать когнитивные искажения депрессивной природы, мысли, излишне болезненные и пессимистичные, препятствующие потенциально полезной активности[18]:200. Она уменьшает выраженность негативных представлений человека о себе, окружающем мире и будущем, корригирует особенности их мышления, что позволяет предотвратить повторное развитие депрессии также и в будущем. Высокая эффективность когнитивной психотерапии депрессии доказана во многих исследованиях. Эффективность психотерапии депрессии особенно высока при сочетании когнитивного подхода с поведенческими методиками терапии[69].
Интерперсональная (межличностная) психотерапия рассматривает клиническую депрессию как совокупность формирования симптомов болезни, социальной активности и личности больного[69], сосредоточена на связи между настроением и социальными ситуациями или жизненными обстоятельствами и обучает пациентов социальным навыкам[18]:200; пациент тренируется в различных социальных ролях текущего времени, выполнение которых прежде вызывало трудности. Интерперсональная терапия сфокусирована на разочарованиях пациентов в личных ожиданиях, а также на конфликтах с окружающими. Поведение и эмоции рассматриваются в рамках межличностных отношений. Особенно эффективен данный метод психотерапии при дистимии[69].
Исследования показывают равную эффективность когнитивной и интерперсональной психотерапии в сравнении с фармакотерапией[70][71]. По данным ряда других исследований, когнитивная терапия превосходит по эффективности фармакотерапию при депрессии, хотя эти выводы не всегда подтверждаются[27]:394. Когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия способны обеспечивать профилактику рецидивов вне острого периода в качестве поддерживающей терапии[18]:200. Психотерапевтический опыт обучает пациента навыкам преодоления депрессии в будущем; в ходе психотерапии пациент формирует у себя навыки самопомощи, учится распознавать симптомы приближения депрессии, предотвращать её рецидив[69]. При применении когнитивной терапии у больных депрессией менее вероятны рецидивы расстройства, чем при применении антидепрессантов[27]:395[72], и обнаруживается устойчивость к истощению триптофана, предшественника серотонина[73]. В отличие от когнитивной терапии, эффективность другого широко распространённого психотерапевтического метода лечения — психоанализа лишь ненамного превышает эффективность медикаментозногоплацебо (оба эти вида терапии находятся в зоне эффективности между 30 % и 37—38 %)[71].
В то время как антидепрессанты позволяют предотвратить рецидивы депрессии лишь в случае их постоянного профилактического приёма, когнитивно-поведенческая терапия позволяет предотвратить рецидивы на долгий срок даже в случае её краткосрочного применения[27]:397. По данным Fava, Rafanelli, Grandi, Conti, Belluardo (1998), краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия позволяла предупредить рецидивы после успешной фармакотерапии антидепрессантами и прекращения лекарственной терапии: частота рецидивов составляла 25 % на протяжении двух лет проспективного наблюдения по сравнению с пациентами, просто находившимися под клиническим наблюдением (80 %). Противорецидивный эффект когнитивной психотерапии сохранялся и при четырехлетнем проспективном наблюдении, хотя спустя шесть лет он уже не наблюдался (Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari, Morphy, 1998). Согласно данным Williams (1997), только 5 % пациентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, обратились за дополнительным вмешательством, по сравн<