Миома матки
Миома матки – это доброкачественное опухолевидное образование матки, происходящее из гладкомышечного слоя – миометрия. По частоте встречаемости является самой распространенной опухолью у женщин.
Наибольшее количество выявления случаев заболевания приходится на поздний репродуктивный период (возраст старше 30 лет) и до начала климакса.
Причины
Миома матки образуется из одной гладкомышечной клетки в результате нарушения процесса деления. Подтверждением этому является однородность структуры опухоли. Размеры миоматозных узлов варьируют в широких пределах: от нескольких миллиметров и сантиметров, до огромных образований в 10-20 см и более, и весом в несколько килограмм. Развитие опухоли происходит под влиянием гормональных факторов, связанных с повышенной выработкой эстрогенов. Именно поэтому с наступлением климакса и резким снижением гормональной активности наблюдается регресс сформированных ранее миоматозных узлов. В то же время описаны случаи появления миомы матки в климактерическом периоде на фоне приема эстроген-содержащих препаратов.
Субмукозное расположение миоматозных узлов
Факторы риска
· позднее начало месячных;
· полименоррея (обильные месячные);
· повышенная масса тела;
· воспалительные заболевания матки и придатков;
· эндометриоз;
· искусственное прерывание беременности (медаборты);
· отсутствие беременностей до 30-летнего возраста.
Классификация
I. По расположению:
· тело матки;
· шейка матки (около 5%);
· интралигаментарно (межсвязочное расположение миоматозных узлов)
II. По количеству узлов:
· одиночный;
· множественные
III. По залеганию в стенке матки и направлению роста миома матки бывает:
· интерстициальной (интрамуральной) находится в толще мышечного слоя – самое частое расположение.
· субсерозной (узлы расположены подбрюшинно), встречается приблизительно в трети случаев. Может иметь зауженное основание - "узел на ножке";
· субмукозной – подслизистое расположение с ростом в сторону полости матки. Встречается относительно нечасто (≈ 10-15%). Также может иметь более узкое основание по отношению к телу узла и выдаваться в область шейки и даже влагалище. В этом случае говорят о "рождающемся узле".
Варианты расположения миоматозных узлов
Симптомы
Во многих случаях миома матки протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время гинекологического осмотра. Отсутствие клинических проявлений наиболее характерно для следующих ситуаций:
· чаще одиночных и небольших по размерам миоматозных узлов;
· интерстициального или субсерозного расположения;
· медленным ростом опухоли
На фоне роста миоматозного узла отмечается усиление и удлинение менструальных кровотечений (меноррагии). Одновременно с этим нередко появляются ациклические маточные кровотечения (метроррагии). Длительные, обильные кровотечения приводят к анемии.
При субсерозном и интерстициальном росте опухоли, пациентки жалуются на тяжесть или тянущие боли внизу живота. Наиболее часто болевые ощущения носят постоянный характер, нередко с усилением в период менструаций. При субмукозном расположении возможны схваткообразные боли. Резкое усиление болевого синдрома, повышение температуры, появление других симптомов говорит о развитии осложнений.
Миоматозные узлы на ножке
При значительных размерах опухоли происходит сдавление и раздражение мочевого пузыря и прямой кишки, проявляющееся нарушениями их функций: частыми позывами на мочеиспускание, задержкой стула (копростаз).
Огромные миомы, размеры которых соотносятся с беременной маткой на сроках более 20 недель, способны приводить к развитию синдрома нижней полой вены. В результате затруднения оттока венозной крови от нижних конечностей, формируются отеки ног, тянущие боли в области бедер, голеней, визуально определяемое расширение подкожных вен. Снижение притока крови к правому предсердию приводит к одышке, частому сердцебиению, усиливающимся в положении лежа.
Осложнения
· К наиболее частым осложнениям относятся: перекрут ножки миоматозного узла, некроз миоматозного узла, кровоизлияние.
· "Рождающийся узел" при субмукозном расположении миомы сопровождается болевым синдромом и кровотечением.
· Нарушение репродуктивной функции, выражающейся в бесплодии и невынашивании беременности.
· В редких случаях (≈ 2%) возможно озлокачествление процесса – малигнизация миомы.
Диагностика
Как правило, обнаружение миомы при гинекологическом осмотре не представляет сложностей. При двуручном влагалищном исследовании определяется увеличенная, плотная матка с бугристой поверхностью.
Миоматозные узлы с субсерозным расположением
Небольшие размеры миомы матки требуют уточнение диагноза с помощью ультразвукового исследования. В некоторых случаях появляется необходимость выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ).
При гистероскопии выявляют субмукозно расположенные миоматозные узлы, при необходимости выполняют их удаление или биопсию.
Лечение
При определении тактики лечения учитывают множество факторов: возраст пациентки, сопутствующие заболевания, скорость роста узлов, их локализацию, выраженность симптомов, наличие осложнений и др.
Женщины с диагностированным заболеванием подлежат регулярному, не реже 1 раза в 3 месяца, осмотру гинеколога. Бессимптомное течение болезни при опухолях небольших размеров обычно лечится консервативно. Выжидательная тактика является спорной и многими специалистами расценивается как неоправданная. Поэтому консервативную терапию наиболее часто назначают в качестве подготовки к хирургическому лечению или в позднем репродуктивном периоде, рассчитывая на регресс опухоли при наступлении менопаузы. В основе терапии лежит прием гормональных препаратов – производных прогестерона, нормализующих функцию яичников и тормозящих рост опухоли. Однако при лечении оральными контрацептивами следует соблюдать осторожность. В некоторых случаях назначение этих препаратов не только не угнетало рост опухоли, но и способствовало ускорению их роста (Лубнин Д.М., "Миома матки").
Для уменьшения кровопотери при меноррагиях можно использовать транексамовую кислоту. Этот препарат блокирует действие эндометриального плазминогена, препятствуя лизису тромбов. В результате этого эффекта интенсивность кровотечения уменьшается.
Еще один препарат – гонадолиберин, при введении в организм десенсибилизирует соответствующие рецепторы гипофиза. После кратковременной стимуляции, происходит стойкое угнетение выработки лютеинизирующего и фоликулстимулирующего гормонов. В конечном итоге наблюдается угнетение роста миоматозных узлов. Для достижения продолжительной ремиссии требуется постоянное введение этого препарата. А высокая стоимость и побочные эффекты существенно ограничивают его применение.
Для оперативного лечения определены следующие показания:
· большие размеры миоматозных узлов (свыше 12-недельной беременности);
· быстрый рост миомы (4 недели за год и более);
· рост опухоли сопровождается выраженным болевым синдромом;
· сочетание миомы матки с опухолью яичника или эндометриозом;
· перекрут ножки миоматозного узла и его некроз;
· бесплодие (при отсутствии других причин);
· субмукозный рост узлов;
· подозрение на малигнизацию
В зависимости от показаний, возраста пациентки и других факторов стараются выполнять органосохраняющие операции, направленные на снижение инвалидизации и сохранение репродуктивного здоровья женщины.
· миомэктомия – вылущивание узлов миомы матки. В послеоперационном периоде назначают гормональное лечение и постоянное наблюдение у гинеколога. Наименее травматичным является проведение миомэктомии посредством гистероскопии. Опухолевидное образование при этом иссекается при помощи лазера под визуальным контролем врача, манипуляция обычно проводится под местной анестезией.
· миометроэктомия с реконструктивным восстановлением матки. Производят иссечение миоматозных узлов в пределах неизмененных тканей. Это обеспечивает в будущем сохранение менструальной и репродуктивной функции.
Радикальные операции предполагают полное или частичное удаление матки.
· экстирпация матки (полное удаление);
Гистерэктомия. Деформация матки крупными миоматозными узлами.
· надвлагалищная ампутация (удаление тела матки без шейки);
· надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой оболочки в области шейки.
Неинвазивные методы лечения
· Альтернативой хирургическому лечению является процедура эмболизации маточных артерий (ЭМА), применяющаяся сравнительно недавно. Суть методики ЭМА состоит в прекращении кровотока по артериям, питающим миоматозный узел. В последующем происходит рубцевание миометрия с замещением опухоли разрастаниями соединительной ткани.
· Абляция миоматозного узла – деструкция миоматозной ткани с помощью ультразвуковых волн высокой интенсивности под контролем МРТ. Также как и предыдущий метод показал свою высокую эффективность в качестве органосохраняющей терапии при миоме матки с низким риском рецидива заболевания.
Влияние миомы матки на течение беременности
Неосложненная и небольших размеров миома, расположенная в теле матки интерстициально или субсерозно, обычно не является препятствием к зачатию и нормальному течению беременности.
При субмукозном росте миоматозного узла, нередко возникают нарушения роста плода и частые выкидыши в сроки от 11 недель беременности. Расположение опухоли в области цервикального канала является препятствием для естественных родов. В подобных случаях показано оперативное родоразрешение путем Кесарева сечения. Беременность при наличии миомы матки требует особо пристального внимания акушера-гинеколога.
Профилактика
Мероприятия по профилактике включают регулярное наблюдение у гинеколога, оптимальный выбор гормональной контрацепции, профилактика абортов, лечение хронических инфекций и эндокринных нарушений, контроль массы тела.