Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Острый нефритический синдром»
Ситуационная задача: Вы–врач отделения терапии ЦРБ. Поступил мужчина 22 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и лечения пациента
Ø Назовите возможные осложнения
Конечный результат:
1. Проведение опроса и физикального обследования больного с мочевым синдромом
2. Интерпретация данных обследования: развернутого анализа крови; биохимического анализа крови; общего анализа мочи; суточной экскреции белка в моче; проб Зимницкого, расчет СКФ и оценка функции почек, доступных имммунологических исследований
3. Интерпретация данных УЗИ почек
4. Тактика ведения и принципы лечения пациента
Check list
For case report «Acute nephritic syndrome»
Examinee’s code ____________________________ Exam date ___________________________
Examiner _______________________________________________________________________
| № | Step evaluation criteria | Score | ||
| Fully skilled | Not fully skilled | Skills are lacking | ||
| 1. | Complaints and history taking | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Disease symptoms detailing using the additional differential diagnostic questions | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Physical examination – General | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Urinary system examination | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Urine testing results interpretation | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Preliminary diagnosis rationale and statement | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Laboratory testing plan | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Instrumental examination plan | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Blood testing results interpretation | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Urine testing results interpretation (Zimnitsky test) | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Immunological testing | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | GFR estimation using Cockcroft-Gault formula and assessment of the renal filtration function | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Renal US results interpretation | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Final diagnosis rationale and statement | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Therapeutic management plan | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Ethiothropic therapy | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Diuretics | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Complications | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Patient follow-up | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Optimal contact with the patient and anxiety elimination | 1,0 | 0,5 | |
| TOTAL Score | 20,0 | 10,0 |
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы: на изменение цвета мочи в виде «мясных помоев», головные боли, отеки на ногах
Анамнез: Две недели назад после переохлаждения поднялась температура до 38,5°С, и появились боли в горле. Обратился к терапевту – выставлен диагноз гнойная ангина, назначены: обильное питье, амоксиклав 5 дней, аспирин и полоскания горла. После чего пациенту стало лучше. 3 дня назад утром отмечается покраснение мочи, отеки на лице и ногах. Вызвал скорую помощь, АД 145/95мм.рт.ст. По скорой помощи доставлен в ЦРБ.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение наличия ранее гипертензии | Повышалось ли ранее АД? До каких цифр? | Нет не повышалось, это впервые. АД повышается до 145/95 мм рт ст |
| Уточнение появления отеков | В какой области появились сначала отеки | Отеки сначала появились на лице, затем на стопах и на голенях |
| Выявление заболеваний и факторов, предрасполагающих к развитию острого нефритического синдрома | Страдаете ли Вы заболеваниями суставов? Имеют ли место появление сыпи на коже, периодические повышения температуры тела, без четкой причины? | Нет, ранее ничем не болел. |
| Выявление семейного анамнеза | Имеются ли АГ и заболевания почек у Ваших родственников? | Нет |
| Анамнез жизни | Не болеете ли вы сахарным диабетом, какими-нибудь хроническими заболеваниями? Нет ли у вас вирусного гепатита? | Нет |
| Аллергоанамнез | Принимали ли Вы лекарственные препараты (НПВС, противосудорожные, антибактериальные и др.) Нет ли у вас аллергии на лекарства, пищевые продукты? | Принимал амоксиклав и аспирин Аллергии нет |
| Вакцинация | Проводили ли Вам вакцинацию? | Вакцины все получил в детстве, по плану |
Объективно: Вес 65 кг, рост 170 см. Общее состояние средней степени тяжести из-за интоксикации. Кожные покровы бледные, лицо и голени отечные. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС –100 ударов в мин. АД - 145/95 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редкое, безболезненное (цвет мочи «мясных помоев»). За сутки выделил 500 мл мочи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 65 мл
Цвет мочи – красноватый
Прозрачность – мутная
Относительная плотность – 1022
Реакция – кислая
Белок – 0,725 г/л
Лейкоциты – 2-3 в п/з
Эритроциты – более 30-40 в п/з. > 30% гломерулярные
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 138 г/л Эритроциты - 4,5х1012 /л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 12,5х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 7% Сегментоядерные нейтрофилы – 68% Эозинофилы – 3 Базофилы - 0 Моноциты – 5 Лимфоциты – 26% СОЭ – 35 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 10 ммоль/л Креатинин – 130 мкмоль/л Белок – 70 г/л Альбумины 38г/л Глюкоза – 4,2 ммоль/л общий холестерин – 4,1 ммоль/л, АЛТ – 20 МЕ АСТ – 30 МЕ |
| АСЛ-О: 500 Ед | Суточная экскреция белка в моче: 800мг/сут |
| Маркеры вирусных гепатиты В и С – отр. | СРБ - +++ |