Усиленный фагоцитоз эритроцитов вызывает следующие изменения:
а) образование и выделение макрофагами эритропоэтинов, в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторнх форм эритроцитов в периферической крови;
Б) образование большого количества билирубина, что обусловливает развитие желтухи; пролиферацию макрофагов, что приводит к увеличению селезенки (спленомегалии).
Особенности клиники некоторых форм гемолитической анемии.
Группа наследственных гемолитических анемий характеризуется преимущественно внутриклеточным (селезеночным) гемолизом. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара.
Если повышенный гемолиз возникает в раннем детстве, то отмечается деформация черепа (башенный, квадратный), седлообразный нос, нарушаются строение и расположение зубов. Постоянный симптом - желтуха. Позже появляются жалобы анемического характера, носовые кровотечения, приступы желчных колик в результате образования пигментных камней. При клиническом обследовании отмечается желтушность кожи и слизистых оболочек с оливковым оттенком. Выявляются также спленомегалия, гепатомегалия, увеличение непрямого билирубина в плазме и отсутствие его в моче, ретикулоцитоз и микроцитоз, эритроцитоз.
Наличие сфероцитоза подтверждается исследованием осмотической резистентности эритроцитов относительно гипотонических растворов хлорида натрия. В норме гемолиз эритроцитов начинается при концентрации 0,48% NаС1, завершается - при 0,28%. При болезни Минковского-Шоффара гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70%), а полный распад эритроцитов - при 0,4%.
Среди приобретенных гемолитических анемий чаще встречается иммунная форма (80%). Она обусловлена разрушением эритроцитов в периферической крови и эритрокариоцитов в костном мозге антителами. Необходимо различать идиопатические формы иммунной гемолитической анемии и вторичные гемолитические анемии на фоне гемобластозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, хронических активных гепатитов и т.п.
Идиопатические иммунные гемолитические анемии - гетерогенная группа заболеваний.
Симптоматика идиопатической иммунной гемолитической анемии с тепловыми аглютининами (антитела наиболее активны при температуре 37̊С) характеризуется болью в пояснице, в области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развивается гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. В крови отмечается снижение содержания гемоглобина - до 50 г/л и ниже, нормохромия. У большинства больных выявляется высокий ретикулоцитоз - выше 30%. Однако при повреждении эритрокариоцитов костного мозга возможны гипорегенераторные гемолитические кризы, которые сопровождаются снижением ретикулоцитов - до 0,3-0,1%. В диагностике идиопатической иммунной гемолитической анемии с холодовыми аглютининами решающее значение имеет повышенная чувствительность к низкой температуре (обычно происходит при температуре до 35̊С), возможен акроцианоз при охлаждении, который исчезает в тепле, синдром Рейно, ускорение СОЭ. Нередко после охлаждения возникает крапивница, увеличиваются печень и селезенка (непостоянный симптом), снижается уровень гемоглобина до 80 г/л, незначительно повышается содержание билирубина. Обострение болезни наблюдается зимой, ремиссия - летом.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - наиболее редкая форма идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Она проявляется приступами озноба, лихорадкой, болью в животе, тошнотой, рвотой, появлением черной мочи после переохлаждения, синдромом Рейно. В период криза резко снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличивается селезенка, появляется желтуха кожи. После криза эти симптомы исчезают.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафави-Микели) - приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектами мембраны эритроцитов в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. При ПНГ в периферической крови циркулируют две популяции эритроцитов: нормальная и из патологического клона, клетки которых разрушаются внутриклеточно в присутствии комплемента при снижении рН крови ниже 7,2. Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью, в связи с развитием в этот период ацидоза. Наиболее характерные симптомы - выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия) после сна и приступы боли в животе, вызванные тромбозами и эмболией мелких мезентериальных сосудов, умеренная спленомегалия и хронический гемолиз. Появлению гемоглобинурии способствуют: инфекция, вакцинация, оперативные вмешательства, физическое перенапряжение, трансфузии свежей крови, препараты железа. Течение волнообразное, периоды гемолитических кризов могут сменяться относительным клиническим благополучием. Диагностика - кислотный тест Хема (гемолиз в подкисленной сыворотке при рН 6,8). Продолжительность жизни больного после выявления в среднем 10 лет.
Маршевая гемоглобинурия. У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительной ходьбы или бега на протяжении нескольких часов появляется черная моча (гемоглобинурия), иногда боли в ногах, рвота. Анемии и патологических изменений в эритроцитах не находят. Причиной гемолиза считают необычное расположение сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи. Течение доброкачественное.
Механическому повреждению (фрагментации) поддаются эритроциты при микроангиопатиях и ДВС-синдроме, в том числе, при гемолитическо-уремическом синдроме Гассера: клетки “разрезаются” нитями фибрина. Чаще болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес до 15 лет, после инфекции или вакцинации. Характерно быстрое развитие острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении в результате формирования внутрисосудистых тромбов. Прогноз заболевания неблагоприятен: смертность составляет от 5 до 23%.